【微课堂】冠脉CTA：起源异常
冠状动脉起源异常是指冠状动脉的起始、走行或分布异常，多数为主动脉上起源位置异常，对供血无明显影响。但'恶性'起源异常易导致严重的临床结局，应引起重视。冠脉CTA对三维解剖结构的显示优于冠脉造影，是诊断起源异常的可靠方法。本节课程徐磊教授将教您，如何通过冠脉CTA看多种起源异常。
一、常见的冠脉起源异常
1.冠脉起自窦嵴上
【图像解析】：冠脉CTA直观显示冠脉开口、冠状窦及窦嵴位置，可发现冠脉起自于窦嵴上方，这种起源异常不影响冠脉血流。
2.右冠高位开口合并冠状动脉弓
【图像解析】：右冠高位开口于主动脉侧壁，同时合并冠状动脉弓，即右冠远端和回旋支之间汇合。冠脉CTA可直观显示冠脉开口和走行。
3.左主干缺如
【图像解析】：前降支（LAD）、回旋支（LCX）单独起自冠状窦，这种类型的起源异常不影响冠脉血流。
二、恶性冠脉起源异常
这种起源异常从对侧冠状窦发出后，多在主动脉和肺动脉（PA）圆锥之间走行，心脏收缩时受压迫，导致缺血、心肌梗死乃至猝死的发生。
（1）右冠状动脉起自左冠窦
【图像解析】：冠脉CTA可见右冠状动脉起自左冠窦，走行于右室流出道和主动脉之间。因冠脉开口位置呈锐角发出，并受两大动脉挤压，导致开口处易狭窄。
（2）左冠状动脉起自右冠窦
类型1：左冠状动脉从右窦发出后，走行于右室流出道前方，后发出分支，这种类型不影响冠脉血流。
类型2：左侧冠脉走行于右室流出道和主动脉之间，开口受挤压导致明显狭窄。这种左冠脉起自右冠窦的风险远大于右冠脉起自左冠窦。
上述病例患者运动后发生晕厥，导致大面积心梗和严重心衰，最终抢救无效死亡（如上图所示）。
（3）回旋支起自右冠窦
【图像解析】：冠脉CTA可见回旋支从右冠窦发出后，走行于主动脉和左心房之间，一般不影响冠脉血流。
这是一种罕见先天冠脉畸形，可分为2型：①婴儿型：左、右冠脉间侧支建立不充分，易引发心肌缺血或梗死，大多夭折；②成人型：侧支丰富，血液经右冠进入左冠后再逆入肺动脉，导致'冠脉窃血'现象。
成年型因侧支血管丰富，仅劳累后出现心绞痛等症状，但若治疗不及时，最终会死于心衰或心源性猝死。冠脉CTA表现为右冠状动脉（RCA）内径常显著扩张，左冠状动脉（LCA）盗血入肺动脉，出现左向右分流。
（1）左冠状动脉起源于肺动脉
病例1：RCA显著迂曲扩张，RCA远端和LAD之间形成丰富的侧支循环，血流经侧支循环、前降支后汇入肺动脉（PA）。整个血流方向，即右冠状动脉→侧支循环→左冠状动脉→肺动脉。
（2）右冠状动脉起源于肺动脉
这种类型罕见，表现类似于左冠状动脉异常起源于肺动脉。
病例2：冠脉CTA可直观显示RCA始于PA连接，同时LAD迂曲扩张。血流通过左冠状动脉经LAD远端与RCA形成侧支循环，再经RCA汇入PA，也表现左向右的分流。
单冠状动脉是少见的冠状动脉畸形。临床中常见右冠缺如的单左冠，这种类型常经三种方式由左冠代偿：①RCA发自左冠近段，以RCA发自LAD近段多见；②LCX远端延续逆行至右房室沟发出分支；③LAD远端延续绕过心尖后代替RCA分支。
【图像解析】：RCA发自LAD近段，再走行于右房室沟，一般不影响血流。
【图像解析】：LCX远端延续至右房室沟，走行于RCA分布区，这种代偿类型后多数患者无明显症状。
知识点总结
1.冠脉CTA是诊断冠脉起源异常理想的检查方法。
2.多数为主动脉上起源位置异常，对供血无明显影响
3.需要注意'恶性'起源异常：冠脉起自对侧冠状窦（两大动脉间型）；走行于两大动脉间的单冠状动脉；冠脉起源于肺动脉。
下节预告：冠脉支架CT评价