肺努卡菌病一例
感谢保定市第二中心医院 呼吸二科 王晓洁大夫
惊鸿一面 许嵩;黄龄
病史：
图像：
各位老师精彩分析：
一切随缘：晨读:双肺多发小叶中心结节，部分边界欠清，密度不高，边缘伴有树丫，支气管扩张，及多发实性结节，右肺略重，病史4个月，考虑结核，NTM,DPB?
仲夏：晨读病例：老年女性，右肺中叶支气管扩张，两肺树芽，斑片影，右肺为主，考虑NTM？
带她吃遍全世界：中影心胸3.30每日一例：临床：女性54岁，间断咳嗽咳痰4月，既往支扩病史10年，慢性病程。影像：右肺中叶支气管扩张，双肺多发絮状高密度影，呈树芽征改变，边界欠清晰。定性：炎性病变。定病：考虑：NTM(非结核分枝杆菌)
东西都要问：晨读 1.弥漫粟粒结节、树枝征，未累及胸膜下2右肺中叶支扩：结核？
离殇：中老年女性，右肺中叶支气管扩张，双肺多方斑片影/结节影；右肺下叶结节 小空洞；右肺下叶结节 小空洞；右肺中叶支气管扩张病渗出，常规支气管后病变反复，综合考虑NTM可能性大。
仰望。：晨读病例，老年女性，慢性病程。基础病支扩十余年，右中肺典型温夫人伴远端支气管多发树芽小结节，考虑NTM。
摘星空竹子：每日一例：两肺多发结节、树芽征，右肺中叶支气管扩张，中老年女性，支气管扩张十年，考虑NTM，鉴别曲霉、结核。
没有三点水的-情zZ：两肺见斑片状高密度影，边界尚清，以右肺明显；右肺中叶部分支气管扩张。患者咳嗽咳痰，考虑感染性病变。
大海：打卡：中年女性，病变位于中叶和舌叶，支扩，树芽，考虑NTM，鉴别TB。
锋行天下：右肺上中叶及双肺下见沿着支气管分布的分支状高密度影及斑片状影，部分支气管壁增厚，管腔扩张，慢性病程，考虑：支扩并感染。什么原因引起？就不知道了。
海阔天空：每日一例
两肺多发结节、树芽征，右肺中叶支气管扩张，中老年女性，支气管扩张十年，考虑NTM，鉴别曲霉、结核。
Loving life：晨读，右肺中叶支扩，左下舌段及双肺下叶见沿着支气管走形的结节状、树芽状高密度影。考虑支扩并双肺感染，待排结核，NTM没有经验。
茹儿：晨读跟老师们，ntm。
金豆：中年妇女，慢性病程，右肺中叶为主 树丫腺泡结节 支扩 温夫人 考虑NTM。
唐绍宏：打卡病例，温夫人，除了NTM还见于……
离殇：支扩型奴卡？
一葉凌風：弥漫性细支气管炎。
离殇：支扩是因，TB NTM 曲霉，铜绿，支扩是果支扩型奴卡。
金豆：这个符合慢生长分枝杆菌；支扩奴卡是环境丝状菌。
唐绍宏：@离殇，结核NTM曲霉铜绿支扩即可是因，也可是果。
离殇：谢谢唐老师，就是记得这么一个东西，但是始终不得其要领。
唐绍宏：
三个病例，同一种疾病。
赵智义：奴卡还是NTM?
唐绍宏：这后面几个是NTM，看看区别在哪里？奴卡的特点是容易播散，在肺内也是病灶多发( NTM也可以，少见)，就我比较多两组，除了中叶及舌段，其他地方干净的考虑NTM，病灶广泛的考虑奴卡，今天打卡更广泛。
国外介绍NTM与TB的区别，NTM侵犯胸膜少见，钙化少见……奴卡可以侵犯胸膜及胸壁。
再看NTM，那叫干净，不累及胸膜。
周宇元：每日一例：
中年女性，支扩，树芽征，边缘模糊。考虑：NTM，鉴别TB。
doctor：每日一例病例考虑NTM?
影像人生：每日病例考虑NTM，鉴别结核或真菌感染。
清风微微凉：每日一个病例：支气管镜明显的碳沫沉积；
病程长，有中轴支气管扩张，病灶分布上右肺中叶为主，左肺舌叶也有轻度类似改变，支气管镜有碳沫沉积，黏膜白斑；定位为病变累积支气管，呼吸性支气管小气道病变，左肺舌叶和右肺中叶不典型的“温夫人扇子？”那么就会有几个病浮出水面：结核，非结核分支杆菌，气道曲霉
现在清一色，NTM；大家要考虑一个问题，不可能用一个征象，就搞定一个病？比如说“铺路石”，那么，温夫人扇子，只是见于肺结核分支杆菌吗？
①慢性阻塞性肺疾病常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌；
②支气管扩张常见致病菌：铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌；
非常见致病菌：结核，非结核分支杆菌，曲霉，诺卡菌；
剩下就是支气管灌洗，培养了，影长提供思维，临床去验证。
努卡菌微生物学简介：
①努卡菌是一种革兰阳性需氧分枝丝状细菌，广泛存在于土壤、腐败的植被、淡水和咸水中。
②原核生物界：细菌域 -放线菌门-放线菌纲（亚纲）-棒状菌亚目-努卡菌科-努卡菌属-努卡菌种。
③努卡菌属细胞壁含分支菌酸，呈弱抗酸染色阳性。
奴卡菌与NTM
奴卡菌与NTM同属放线菌目，均有抗酸性;均无人传人的证据; ICPs的PN可表现为小叶中心性结节、支气管扩张，此亦为 pNTM的典型影像特征;ICPs的PN多为慢性病程，与pNTM类似。
影像基本征象
包括实变、结节、肿块、空洞、GGO、支气管扩张、树芽征、小叶间隔增厚、胸腔积液、肺门(纵隔)淋巴结肿大等，各种征象可单独出现或共存
多篇文献报道以肺实变、结节或肿块为最常见表现；整体上看，多数文献认为病灶无明确分布优势区域。
鉴别诊断
努卡菌的临床表现、实验室检查、影像学等均缺乏特异性。病理上主要表现为化脓性及肉芽肿性炎。需与其他细菌、结核、NTM、真菌等感染性疾病鉴别，还需与非感染性炎症甚至良、恶性肿瘤鉴别。病原学检测是确诊依据，须与放线菌、丝状真菌等鉴别。
图文编辑：朱俊杰 温立旻
审核： 张爱梅