糖尿病性周围神经病理性疼痛，不同性质疼痛如何用药？

糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）

是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛，其以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛为最常见的表现形式，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。临床症状以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚，常见的疼痛可表现为持续灼痛、间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝、痛觉过敏和痛觉超敏等。

治疗DPNP药物主要包括5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取双重抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药物（TCAs）、抗惊厥药物、阿片类镇痛药物、局部用药等。

一．5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取双重抑制剂（SNRIs）

如度洛西汀、文拉法辛，为糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）一线推荐药物，可缓解麻木样痛、灼痛，也可改善心情和睡眠。

药物	初始治疗推荐剂量	最大推荐剂量	不良反应
度洛西汀	30-60 mg/d	60 mg/d	恶心、食欲下降、口干、便秘、疲乏、嗜睡、出汗增多
文拉法辛	37.5 mg/d	75-225 mg/d	恶心、厌食、腹泻、头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕、震颤

注意事项：禁止与单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺强化剂联用，因会出现危及生命的中枢5-羟色胺综合征。度洛西汀禁用于未经治疗的窄角型青光眼者。文拉法辛慎用于闭角型青光眼、癫痫、严重心脏病、高血压、甲状腺疾病、血液病者。

二．三环类抗抑郁药物（TCAs）

如阿米替林，为糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）一线推荐药物，可缓解麻木样痛、灼痛，也可改善睡眠。

药物	初始治疗推荐剂量	最大推荐剂量	不良反应
阿米替林	10-25 mg/d	25-150 mg/d	嗜睡、视物模糊、口干、直立性低血压、心动过速

注意事项：警惕心脏毒性（窦性心动过速、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死），有缺血性心脏病或心源性猝死风险者避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险者慎用。因抗胆碱和镇静的不良反应及可能致认知功能障碍、步态异常、跌倒风险，年龄≥65岁者剂量应≤75 mg。应用剂量＞100 mg时突发心脏死亡风险增加。

三．抗惊厥药物

如加巴喷丁（第一代药物）、普瑞巴林（第二代药物），为糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）一线推荐药物，通过调节电压门控通道的α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而镇痛，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，可改善撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛等。

药物	初始治疗推荐剂量	最大推荐剂量	不良反应
普瑞巴林	25-75 mg，1-3次/d	300-600 mg/d	头晕、嗜睡、共济失调、意识模糊、乏力、思维异常、视物模糊、运动失调、外周水肿
加巴喷丁	100-300 mg/d，1-3次/d	900-1800 mg/d	眩晕、嗜睡、共济失调、震颤、胃肠道反应

注意事项：严重心衰者禁用加巴喷丁、普瑞巴林，因两药可引起周围性水肿。加巴喷丁慎用于失神性发作者，禁用于急性胰腺炎者。普瑞巴林使用过程中若出现血管性水肿或超敏反应应立即停药。

四．阿片类镇痛药物

如曲马多，为糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）二线推荐药物，其为人工合成的中枢性强效镇痛药物，是弱的μ阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可用于轻度至中度疼痛，对治疗DPNP有显著疗效，能显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。

药物	初始治疗推荐剂量	最大推荐剂量	不良反应
曲马多	50 mg，qd或bid	100-200 mg/d	恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡、头痛、尿潴留、共济失调、癫痫发作、直立性低血压

注意事项：不与SSRIs、TCAs联用，以避免5-羟色胺综合征风险。癫痫者慎用，因降低癫痫发作阈值。

参考文献：

1.糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565.

2.周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2020,26(5):321-325.

3.糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(6):519-526.

4.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3):163-164.

5.成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-6.