专题笔谈 | 长期用药患者拔牙的风险及防治
本文刊登于《中国实用口腔科杂志》2018年9期522-525页
张述寅，口腔医学院口腔外科主治医师。本科毕业于西安交通大学，硕士毕业于，现医学博士在读。共发表SCI收录论文2篇，中文核心期刊论文10余篇，参编及参译著作6部。主要研究方向为种植体表面处理、颌骨重建及再生材料。临床擅长微创拔牙术、拔牙位点保存术以及即刻种植术等。
作者姓名：莫静珍，胡开进，薛 洋，刘 川，张 宇，张述寅
基金项目：国家重点研发专项项目（2016YFC1102903）
作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，口腔医学院口腔外科，陕西 西安 710032
通信作者：张述寅，电子信箱：zhangshuyintiger@163.com
摘要：长期使用药物的患者伴有不同严重程度的、不同于其他疾病特有的临床症状和体征，可干扰拔牙操作的正常进行。此外，拔牙过程也可能会加重患者因长期使用药物而出现的严重并发症，且围手术期用药亦可能对患者长期使用药物的药效造成影响。文章针对长期使用抗凝血药物、双膦酸盐类药物、免疫抑制剂的患者以及长期酗酒和吸毒、接受放疗的患者拔牙可能出现的风险及其预防和处理进行阐述，以期为口腔医生在临床工作中能够对此类患者安全、顺利地实施牙拔除术提供参考。
关键词：药物；酗酒；毒品；放疗；拔牙；预防
1 长期使用抗凝血药物患者拔牙的风险及防治
抗凝血药主要用于防治静脉血栓形成、肺动脉栓塞、冠状动脉血栓形成、弥散性血管内凝血、血液透析中的抗凝、人工心脏瓣膜术后血栓形成的预防等，其多是通过抑制凝血酶的活性或凝血因子的合成及活性发挥抗凝作用。常用的抗凝血药可分为3类，即肝素类（如肝素、低分子肝素）、口服抗凝血药（如华法林、苯茚二酮）和抗凝血酶类（如抗凝血酶Ⅲ、基因重组水蛭素）［1］。长期服用此类药物的主要副反应为出血，拔牙时应注意风险评估及防治。
1. 1 长期使用抗凝血药物患者拔牙可能存在的风险 （1）患者因凝血功能受到抑制，在操作中易引起出血及血肿，其风险见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。（2）对患者行神经阻滞麻醉时，可导致深部组织出血，且止血困难。（3）连续应用肝素3～6个月，可引起骨质疏松，操作不当可导致颌骨骨折［2］。（4）如患者在围手术期停药，可引起血栓形成，严重时可危及生命。（5）围手术期用药可与抗凝血药发生相互作用。
1. 2 长期使用抗凝血药物患者拔牙风险的预防 （1）嘱患者常规使用抗凝血药，无特殊要求，不必停药。（2）因甲硝唑、替硝唑或奥硝唑抗菌药物可增强香豆素类抗凝血药物的抗凝血作用，尽量避免预防性服用该类抗菌药物。（3）行牙周膜麻醉，避免神经阻滞麻醉。（4）操作中切忌使用暴力，避免造成颌骨骨折。（5）其他风险的预防见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。
1. 3 长期使用抗凝血药物患者拔牙出现风险的处理方法 见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。
2 长期使用双膦酸盐类药物患者拔牙的风险与防治
双膦酸盐类药物是一类与含钙晶体具有高度亲和力的人工合成物。这类药物通过抑制破骨细胞功能，减少破骨细胞数量，从而起到抗骨吸收作用。目前，临床上使用的双膦酸盐类药物分为3代，代表药物分别为依替膦酸钠、帕米膦酸钠和唑来膦酸 ［3］。双膦酸盐类药物主要用于治疗骨质疏松症、Paget's病、原发性和继发性甲状旁腺功能亢进、儿童多骨性纤维异常增生症、骨转移癌（多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌等）等以破骨细胞活性增加为病理特征的代谢性骨病。长期使用双膦酸盐类药物的不良反应中，与拔牙密切相关的为颌骨坏死，早期表现为牙周组织肿胀出血、非典型性骨痛、不易愈合的口腔黏膜溃疡等；后期表现为明显疼痛、软组织肿胀和感染、死骨暴露（骨坏死面积大、界限不清、不易分离）、牙齿松动、颌面部瘘管流脓、病理性骨折等 ［4］。
2. 1 长期使用双膦酸盐类药物患者拔牙可能存在的风险 （1）拔牙可诱发下颌骨坏死。（2）不同的给药途径发生下颌骨坏死的风险不同，静脉注射患者拔牙后出现下颌骨坏死的风险最高。（3）使用双膦酸盐类药物治疗严重骨质疏松的患者，操作不当可导致牙槽骨骨折甚至颌骨骨折。
2. 2 长期使用双膦酸盐类药物患者拔牙风险的预防 （1）详细询问患者的病史及用药情况，包括药物名称、给药途径、药物使用时间等。（2）患者开始使用双膦酸盐类药物前应尽可能地完成所有口腔疾病治疗；静脉注射双膦酸盐类药物的患者应尽可能地推迟拔牙操作；口服双膦酸盐类药物4年以上或少于4年但同时还服用皮质类固醇的患者，在全身情况允许的条件下，可在术前至少停用双膦酸盐类药物2个月后拔牙，术后待骨组织完全愈合后再重新开始用药；口服双膦酸盐类药物少于4年且无其他临床风险因素的患者可微创拔除单颗牙并尽量缩短手术时间［5］。（3）预防性使用抗菌药物。（4）微创拔牙，减小创面，避免造成不必要的损伤，对已有感染灶应当彻底清除后生理盐水冲洗。（5）术后应当继续抗炎治疗3～5 d。
2. 3 长期使用双膦酸盐类药物患者拔牙出现风险的处理方法 患者如发生下颌骨坏死，应进行以下处理。（1）全身使用抗菌药物治疗：主要目的是控制局部病灶的微生物感染，首选抗菌药物为阿莫西林或多西环素，用药时间长达几个月，甚至1年以上。（2）局部冲洗和含漱：使用抗菌药物溶液或洗必泰进行局部冲洗和含漱是作为全身抗感染治疗的有效辅助手段，定期的局部冲洗（1次/72h）和含漱（1次/ h）可以明显改善局部病灶的炎症状况。（3）手术治疗：由于手术治疗对于控制病情无益处，还有可能加重病情，因此尽量避免诊断性或治疗性外科手术操作。尤其是早期、病损面积小于1 cm时，手术治疗与病情恶化存在相关性，此时保守治疗预后良好。对于保守治疗效果不明显或死骨面积较大的病例外科手术非常有效。手术治疗分为：①相对保守的表浅清创，以去除已经游离的死骨为目的；②扩大范围的死骨清除，尽量切除至健康的骨组织；③含有血供的显微骨瓣移植。（4）高压氧舱治疗：高压氧舱治疗的原理是增加组织含氧量，促进毛细血管增殖，改善骨组织的缺血状况，促进病灶愈合。（5）使用富血小板血浆（PRP）治疗： PRP是自体全血经离心后形成的浓缩物，因富含血小板而得名。PRP呈胶冻状，含有多种丰富的生长因子，手术时将其覆盖在创面上可以促进组织愈合。（6）激光治疗：激光在控制炎症、促进愈合方面有其独特的优势，可用于颌骨坏死的治疗。（7）自体骨髓干细胞移植治疗：这种治疗的基本思路是将自体骨髓干细胞直接植入病损区域，使得缺血性颌骨坏死区域获得间充质干细胞和内皮原细胞，进而分化出成骨细胞和新生血管，促进新生骨形成［6-7］。
3 长期使用免疫抑制剂患者拔牙的风险及防治
免疫抑制剂是一类可抑制机体异常免疫反应的药物，其在临床上主要用于防止器官移植时的排斥反应及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾病综合征、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎）的治疗［8］。免疫抑制剂可通过影响机体免疫应答反应和免疫病理反应而抑制机体的免疫功能，常见的免疫抑制剂有糖皮质激素、细胞毒类药物（如硫唑嘌呤、氨甲蝶呤）、单克隆抗体、细胞因子、真菌产物（如环孢素）等。长期应用免疫抑制剂可产生严重不良反应，诱发和加重感染，或导致肾上腺皮质功能紊乱等［9］。
3. 1 长期使用免疫抑制剂患者拔牙可能存在的风险 （1）患者因免疫功能受到抑制，可导致术后感染。（2）部分药物使用后有骨髓抑制、血小板降低的不良反应，可导致出血。（3）肝、肾移植患者使用经肝肾代谢的麻醉药物及抗菌药物，由于药物毒性累积作用可增加脏器损害［10］。（4）糖皮质激素类药物与非甾体抗炎药物合用，可增强抗炎作用，并诱发溃疡形成；糖皮质激素类药物与红霉素、氯霉素等肝药酶抑制剂合用时，可降低糖皮质激素在体内的代谢，使药效增强。（5）大环内酯类如红霉素、克拉霉素等肝药酶抑制剂与环孢素合用，可阻断环孢素在肝脏中的代谢，促使药物毒性及感染发生率增高［10］。
3. 2 长期使用免疫抑制剂患者拔牙风险的预防 使用糖皮质激素类药物的患者，为减少溃疡形成，围手术期应避免口服洛索洛芬钠等非甾体抗炎药物，并避免服用红霉素等肝药酶抑制剂药物；口服环孢素的患者应避免使用红霉素、克拉霉素等大环内酯类药物；术后感染的预防见“泌尿及内分泌系统和代谢性疾病患者拔牙的风险及防治” 专题中的阐述，出血的预防见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。
3. 3 长期使用免疫抑制剂患者拔牙出现风险的处理方法 见“泌尿及内分泌系统和代谢性疾病患者拔牙的风险及防治”和“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。
4 长期酗酒与吸毒患者拔牙的风险与防治
国内5所城市人口饮酒的流行病学调查结果表明，普通人群（15岁及以上）男性、女性及总的饮酒率分为74.93%、38.8%和59%，男性、女性和总的酒精依赖患病率分别为6.6%、0.2%和3.8%。长期大量饮酒引起各脏器的损害，表现在中枢及周围神经系统、肝脏、心脏等，突然停止饮酒时可出现戒断反应，如单纯性戒断反应、震颤谵妄及癫痫样发作［11］。
海洛因依然是危害我国的主要毒品之一，但新型毒品如冰毒、摇头丸、K粉（即氯胺酮）之类有泛滥之势。长期吸食毒品的患者，心、肝、肾等重要脏器功能均有明显损害。典型的戒断症状包括血压升高、脉搏增加、体温升高、喷嚏、震颤、流涕、呕吐等［11］。
4. 1 长期酗酒与吸毒患者拔牙可能存在的风险 （1）长期酗酒与吸毒患者因戒断反应，可导致血压升高。（2）长期酗酒与吸毒患者因戒断反应，可导致操作中误伤患牙邻近组织及患者周围人员。（3）长期酗酒与吸毒患者脏器功能损害严重，可导致出血及术后感染。（4）长期吸毒患者对麻醉药物的耐受力增高，导致麻醉效果不佳。（5）多数吸毒患者未吸毒状态下心率较慢，使用异丙肾上腺素应谨慎，心率提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情况。（6）长期吸毒患者多患有获得性免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒等传染性疾病，可导致医护人员的医源性感染。（7）酗酒患者围手术期使用头孢类抗菌药物，可引起双硫仑样反应：轻者出现颜面潮红、心悸、胸闷、头痛、恶心等症状；重者还可出现呼吸困难、心动过速、血压下降、烦躁不安、心电图ST-T 段改变，甚至死亡的一组临床综合征。
4. 2 长期酗酒与吸毒患者拔牙风险的预防 （1）详细询问患者酗酒史，应评估其肝功能损害程度；如高度怀疑患者吸毒，应注意检查其身体有无可疑针孔，皮肤有无可疑感染、淤血等。（2）因戒断反应无法配合的患者，可在镇静条件下进行。对于吸毒患者，因其对麻醉药物耐受性高，可酌情增强麻醉效果，并避免使用含肾上腺素的局部麻醉药物。（3）如需预防性使用抗菌药物，应避免使用头孢类药物。（4）全程监测患者血压。（5）术后医疗器械严格消毒灭菌，以免病毒传播。
4. 3 长期酗酒与吸毒患者拔牙出现风险的处理方法 癫痫样发作的处理见“神经及精神疾病人群拔牙的风险及防治”专题中的阐述。
5 具有头颈部放疗史患者拔牙的风险及防治
放疗是头颈部恶性肿瘤的重要治疗方法，既可作为主要的治疗手段，也可作为手术的辅助方法，或者结合化疗治疗。射线在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤周围正常组织，从而引起黏膜炎、口腔干燥、味觉丧失、张口困难、龋齿、软组织坏死、白细胞和血小板减少，恶心、呕吐、肝肾功能受损等一系列并发症，其中颌骨放射性骨坏死是最严重的并发症之一，多因遭受外伤、手术或拔牙而诱发［12］。目前认为放疗后拔牙是诱发颌骨放射性骨坏死的主要危险因素，为降低颌骨放射性骨坏死发生率，常采用放疗前预防性拔牙的方法［13］。
5. 1 具有头颈部放疗史患者拔牙可能存在的风险 （1）照射后的颌骨组织再生能力低下，拔牙后轻者易感染，重者可发生颌骨放射性骨坏死。（2）因放疗产生的骨髓抑制等副反应，可导致患者出血及术后感染。
5. 2 具有头颈部放疗史患者拔牙风险的预防
5. 2. 1 术前 （1）详细询问患者的病史，掌握放疗剂量、照射范围、肿瘤的预后、放疗与拔牙的时间间隔等信息，对拔牙后发生颌骨放射性骨坏死的风险进行全面评估以便采取最适的预防措施。（2） 必须拔除的患牙应在头颈部放疗前30 d完成［13］，待口内黏膜伤口完全愈合后开始放疗。（3）放疗后2～5年内拔牙风险较高，4～5年达到高峰［13］，放疗患者的拔牙时间应尽可能推延，特别是放疗后5年内尽量避免拔牙。（4）给予大量抗菌药物预防感染。
5. 2. 2 术中 （1）缩血管药物容易导致原本已缺血的组织发生坏死，故麻醉时应避免使用缩血管药物，如肾上腺素［14］。（2）提倡采用微创拔牙法，将黏骨膜和牙槽骨的损伤降至最低。（3）限制单次的拔牙数量，既可避免原本已有限的血供负担过重，还可减轻患者的术后反应［15］。
5. 2. 3 术后 （1）氯己定漱口水漱口。（2）给予大量抗菌药物控制感染。
5. 3 具有头颈部放疗史患者拔牙出现风险的处理方法 （1）发生颌骨放射性骨坏死的患者，对症治疗，如手术治疗、高压氧治疗等。（2）出血的处理见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述；术后感染见 “泌尿及内分泌系统和代谢性疾病患者拔牙的风险及防治” 专题中的阐述。
参考文献 略
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