『名医经验』熊继柏医案 清湿热 祛瘀阻 消黑疸

　　张某，男，64岁，门诊病例。

　　2000年11月8日初诊:家属代诉,患者因患黄疸、腹胀,从2000年4月25日～9月28日在省级某大医院住院治疗156天。诊断为：①胆汁瘀积性肝硬化；②慢性胆囊炎并胆囊多发性结石；③糖尿病（2型）。由于病情不断发展变化，肝功能损害严重（血清谷丙转氨酶253.8U/L），B超发现脾静脉增宽，黄疸逐渐加深，并出现严重黑疸，于是出院转请中医治疗。

　　刻诊：患者整个面色黧黑，黑色甚黯而状如烟煤，人望之莫不感到惊愕。目黄，身黄，尿黄，兼见齿衄，鼻衄，伴心烦善饥，两胁及少腹胀痛，大便溏泻，足胫微肿，精神十分疲乏，口苦，舌苔黄滑腻，舌质紫暗，脉细数。

　　辨证：湿热夹瘀阻之黑疸。

　　治法：清湿热，祛瘀阻。治以栀子柏皮汤合茵陈四苓散加味。

　　处方：茵陈30克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克，炒白术10克，栀子炭10克，黄柏10克，丹皮15克，赤芍10克，茜草炭15克，白茅根15克，田七粉15克（另包冲服）。7剂，水煎服。

　　2000年11月15日二诊：目黄、身黄略见减轻，腹胀、足肿明显减轻，鼻衄已止。但黑疸未减，齿衄仍作，两胁下仍胀痛，心烦、口苦，大便溏，舌紫苔黄腻，脉仍细数。药已取效，拟原方再进7剂。

　　2000年11月22日三诊：目黄、身黄明显减轻。面色黯黑略见转淡，但眼圈四周及鼻两旁黑色仍显深暗，足肿全消，齿衄间作，小便仍黄，两胁下尚有隐痛。舌苔转薄，黄白相兼，舌质尚紫，脉仍细数。治法不变，再拟前方加减。

　　处方：茵陈20克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克，炒白术10克，黄柏10克，栀仁10克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，茜草炭15克，藕节10克，炒鳖甲20克，田七粉15克（另包冲服）。10剂，水煎服。

　　2000年12月2日四诊：面部黑疸明显消退，唯两目眶部黯黑较显，目睛微黄，身黄已明显消退，齿衄已止，胁痛腹胀亦止。大便微溏，小便仍黄，食纳较差，舌苔转薄黄白腻，脉转缓象。诸症悉减，效不更方，拟原方再进10剂。

　　12月12日五诊：黑疸明显消退，目眶部黑色明显转淡，目黄身黄基本消退，但觉脘痞食少，精神疲乏，小便尚黄，口中转淡，舌苔薄白腻，脉细缓。此热虽去而湿未尽，改拟化湿祛瘀法，选三仁汤加减善后。

　　处方：茵陈20克，薏仁20克，杏仁10克，白蔻仁6克，厚朴10克，通草6克，滑石15克，法半夏10克，丹皮10克，赤芍10克，栀仁6克，田七片15克。10剂，水煎服。

　　按：《诸病源候论》云：“夫黄疸、酒疸、女劳疸，久久多变为黑疸。”《张氏医通》则云：“黄疸证中，惟黑疸最剧。”此证因黄疸久治不愈而转为黑疸，且黑色甚重。然其脉、舌、症均呈湿热阻遏之候。朱丹溪曾云：“疸不用分其五，同是湿热。”故治法始终以清湿热为主，兼以祛瘀凉血，可谓治黑疸之临证一得。

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