牛鹿原｜射频闭合术治疗下肢静脉曲张长期效果分析

【引用本文】牛鹿原，张欢，罗小云，等．射频闭合术治疗下肢静脉曲张长期效果分析[J]．中华外科杂志，2021，59（5）：366-369．

射频闭合术治疗下肢静脉曲张长期效果分析

牛鹿原　张欢　罗小云　张昌明　冯亚平　张福先

｛首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科｝

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病，2011年美国血管外科学会和美国静脉学会将以激光和射频为代表的腔内热消融治疗列为静脉曲张的首选治疗方法［1］。国内腔内热消融治疗开展较晚，静脉曲张射频闭合术长期随访结果的报道较少，主干长期闭合率及症状复发率仍不明确。我院血管外科于2016年开始进行了静脉曲张射频闭合治疗，并对所有治疗患者进行了严格的随访和观察，现将完成3年随访的患者的长期结果报告如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2016年7月至2017年1月我院血管外科采用静脉射频导管射频闭合连续治疗的185例（203条肢体）下肢静脉曲张患者的临床资料。男性89例，女性96例，年龄（63.8±15.3）岁（范围：23~85岁）。临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）临床分级C2级6例，C3级19例，C4级81例，C5级47例，C6级32例。

二、研究方法

1.适应证：（1）CEAP临床分级C2~C6级；（2）下肢静脉超声检查明确存在隐静脉反流，反流时间>500 ms；（3）大隐静脉主干走行较直，直径4~15 mm，大部位于隐筋膜下，无严重迂曲；（4）超声除外下肢静脉血栓形成（静脉内低回声及静脉不可被探头压闭）及重度下肢深静脉功能不全（瓦氏呼吸下深静脉反流时间>500 ms）。禁忌证为严重器质性心脑血管疾病、起搏器植入及恶性肿瘤晚期。

2.术前评估：术前术者对患者进行多普勒超声检查（高频探头，频率8 MHz），并行下肢静脉描记。患者取站立位，常规检查股静脉、大隐静脉、腘静脉及小隐静脉，测量血管内径，仔细观察管腔内有无血栓形成，彩色多普勒及脉冲多普勒观察血流通畅情况、血流方向、血流速度及反流频谱。再详细检查穿支静脉，精确测量穿支静脉内径、血流速度及反流频谱。应用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）评估症状，采用慢性静脉疾病生活质量量表（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）评估生活质量。于超声描记同时交代手术具体方案、风险获益、围手术期注意事项等，并签署手术知情同意书。

3.手术方法：常规采用平卧位，术侧肢体略外展外旋，双侧腹股沟区及患侧下肢消毒、铺巾同传统剥脱术。探头及连接线套无菌外包套以避免污染，术中应用无菌耦合剂，再次超声探查大隐静脉全程，评估平卧位下反流及大隐静脉根部直径。

超声定位膝内侧走行较顺直的大隐静脉主干，局部浸润麻醉后，使用21 G穿刺针超声引导下穿刺，对于穿刺困难病例或穿刺段迂曲的病例可切开游离此处大隐静脉主干后直视下穿刺。穿刺成功后导入血管鞘。超声引导下将射频导管送至距大隐静脉汇入部2 cm处。大隐静脉迂曲明显，导管通过困难时可先以V-18导丝（美国Boston公司）通过病变后再将射频导管送入预定位置。超声定位其尖端置于距隐股静脉交汇处2 cm，固定导管。患者取头低脚高位，以利排空大隐静脉主干内血液。在超声指引下沿大隐静脉主干走行注射肿胀麻醉液（肿胀麻醉液配置方法：2%利多卡因25 ml＋生理盐水500 ml＋碳酸氢钠15 ml＋盐酸肾上腺素0.5 mg）。复查射频导管全程距皮肤距离均>1 cm。肿胀麻醉注射后再次超声定位射频导管头端位置，满意后开始射频治疗。汇入部射频闭合两次后，根据导管上标记点逐步撤出射频导管并进行节段性射频闭合治疗，直至穿刺点。撤出导管及血管鞘后穿刺点加压止血。局部曲张静脉及穿支反流静脉采用点式剥除、硬化剂注射或射频针等治疗。术后局部切口敷料覆盖。术后即刻穿二级医用循序减压弹力袜。嘱患者持续穿弹力袜加压，1周后可于卧床休息时脱掉弹力袜。

4.术后用药：术后予以马栗种子提取物消肿治疗，对于同期行硬化剂治疗的患者，予以利伐沙班片10 mg（1次/d）预防性抗凝治疗，疗程5 d，防止血栓形成；对于未进行硬化剂治疗的患者，予以舒洛地特片抗血栓治疗。

5.随访方法和评价指标：分别于术后1、6个月，1、2、3年进行下肢血管超声检查。评价指标包括（1）静脉闭合：治疗后，超声探查距离隐股连接点3 cm以远的大隐静脉主干内无血流信号，无压缩性；（2）术后评估CEAP分级，以临床分级降低为有效，CEAP临床分级无降低或增高为无效；（3）VCSS及CIVIQ调查。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。定量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；分类资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ²检验；手术前后VCSS和CIVIQ评分比较采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、大隐静脉闭合率

203条肢体手术均获得成功，所有患者均严格进行长达36个月的超声随访，随访时间（40.5±2.7）个月（范围：36~45个月）。术后1个月大隐静脉闭合率为99.0%（201/203），术后6个月为98.5%（200/203），1年及2年均为98.0%（199/203），3年为97.5%（198/203）。

二、CEAP临床分级变化及生活质量评分

术后所有患者CEAP临床分级较术前明显降级，88.4%（76/86）的C5~C6级患者术后6个月降为C2~C4级，临床表现为活动性溃疡的愈合及下肢静脉性水肿的消退。95.3%（82/86）的患者术后3年降为C0~C2级（表1）。随访各时间点的VCSS和CIVIQ评分较术前明显改善（VCSS：F=1 064.7，P=0.003；CIVIQ评分：F=2 984.3，P=0.001），在术后1年以后，两种评分均达到较好水平（表2）。

表1　下肢静脉曲张患者射频闭合术前后CEAP临床分级变化情况（条肢体）

表2　下肢静脉曲张患者射频闭合术前后VCSS及CIVIQ评分变化情况（x±s，分）

三、并发症情况

射频闭合术相关并发症发生率较低。最多见的是皮下淤血，多为肿胀液注射时小静脉损伤或局部迂曲需要切开游离时的出血，绝大部分在术后1个月以内消失，2例因局部淤血合并软组织感染，予以切开引流及换药后痊愈。其次为色素沉着和血栓性静脉炎，一旦发生，部分患者完全消退有时需要长达1年时间。另外少见的并发症有深静脉血栓形成和隐神经损伤（表3）。

表3　下肢静脉曲张患者射频闭合术后不同时间并发症存在情况（条肢体）

讨论

我国静脉曲张患者众多，治疗方法多样。传统的大隐静脉高位结扎剥脱一直以来在我国占有绝对比重，但外科手术造成的创伤问题常为人们所诟病。因此，多种微创治疗方法应运而生。腔内热消融是目前大隐静脉主干微创治疗的主要方法之一［2］，与传统手术治疗比较，射频闭合术治疗的优势在于：（1）不需要切开组织寻找大隐静脉，可减轻对股动静脉的损伤和患者痛苦；（2）局部麻醉下可以完成，术后即刻恢复正常活动，减少了术后血栓的风险；（3）减少了术中出血量，缩短了手术时间，有助于保障患者安全。多项研究结果证实射频闭合术治疗静脉曲张的效果：主干完全闭塞率达98.4%［3］，且可满足患者对美观的要求［4］，可作为开放手术的有效替代方案，极大地压缩手术时间［5］。国内关于静脉曲张射频闭合术的研究报告也越来越多：冯琦琛等［6］回顾了272条肢体进行射频闭合术的效果，手术成功率达100%，3个月有效率为99.1%；赵俊来等［7］分析了356条肢体的治疗结果，技术成功率为100%，术后1、6、12个月闭塞率分别为99%、97.9%、97.1%。本组患者术后1年闭合率为98%，与国内外报道一致。

由于射频闭合治疗进入我国临床的时间尚短，长期效果的研究尚少。回顾国际上相关研究：一项纳入225例患者的研究结果显示，术后大隐静脉闭合率达100%，5年后稳定在91.9%，反流消失率为94.9%［8］；另一项纳入110例患者的研究结果显示，5年复发率约为5.6%［9］；一项纳入101条肢体，随访时间长达15年的研究结果显示，88%的肢体治疗获得成功［10］。本组患者的长期效果显示，术后3年，闭合率依然稳定在97.5%，绝大部分患者CEAP临床分级降为C0~C2，相应的生活质量评分也能达到满意水平，取得了较好的结果。

虽然射频闭合术使静脉曲张的治疗进一步微创化，但其并发症依然不能忽视。常见的并发症包括皮下淤血、血栓性静脉炎、色素沉着、感觉异常等，虽然大部分并发症可在术后1年痊愈或消失，但并发症的存在往往会影响术后VCSS和CIVIQ评分，一部分并发症会长期存在，影响患者对手术的满意度。本组1例患者术后发生血栓性静脉炎，约2年才完全消退；另1例患者发生隐神经损伤，截至最后一次随访未完全恢复。手术操作中注意以下事项有助于最大限度地减少并发症：（1）避免筋膜外热消融，热消融的主干一定要位于隐筋膜内，可避免射频段的色素沉着及静脉炎；（2）射频发射前一定要再次确认导管头端位置，避免导管过于靠近隐股汇入点而增加深静脉血栓的风险；（3）如联合局部曲张静脉团的剥脱及硬化治疗，术后压力治疗一定要足程，减少血栓性静脉炎；（4）避免小腿中上1/3以下热消融，减少隐神经损伤的发生率。

综上所述，静脉曲张腔内射频闭合术能够取得较好的短期及长期闭合率，对于患者的CEAP临床分级能够起到持续的降级效果，术后患者生活质量评分持续向好。但并发症的防治依然不容忽视，更长期的效果需要进一步的大样本研究证实。

参考文献

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