中医妇科：崩漏
妇女不在行经期间阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。若经期延长达2周以上者，应届崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”。
一般突然出血，来势急，血量多的叫崩；淋漓下血，来势缓，血量少的叫漏。崩与漏的出血情况虽不相同，但其发病机理是一致的，而且在疾病发展过程中常相互转化，如血崩日久，气血耗伤，可变成漏，久漏不止，病势日进，也能成崩，所以临床上常常崩漏并称。正如《济生方》说：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”本病属常见病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血亦可参照本病辨证治疗。
[病因病机]
主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任不固的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。
一、肾虚
先天肾气不足，少女肾气稚弱，更年期肾气渐衰，或早婚多产，房事不节，损伤肾气，若耗伤精血，则肾阴虚损，阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行，以致经血非时而下；或命门火衰，肾阳虚损，封藏失职，冲任不固，不能制约经血，亦致经血非时而下，遂成崩漏。
二、脾虚
忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，中气下陷，冲任不固，血失统摄，非时而下，遂致崩漏。
三、血热
素体阳盛，或情志不遂，肝郁化火，或感受热邪，或过食辛辣助阳之品，火热内盛，热伤冲任，迫血妄行，非时而下，遂致崩漏。
四、血瘀
七情内伤，气滞血瘀，或感受寒、热之邪，寒凝或热灼致瘀，瘀阻冲任，血不循经，非时而下，发为崩漏。
[辨证论治]
崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。
塞流即是止血。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。塞流之药可酌用十灰散、云南白药、紫地宁血散等。
澄源即是求因治本。崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。
复旧即是调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”，肾气盛，月事才能以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。
总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用。
一、肾虚型
（一）肾阴虚证
主要证候：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰酸膝软，手足心热，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数。
证候分析：肾阴不足，虚火内炽，热伏冲任，迫血妄行，故经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断；阴虚内热，故血色鲜红，质稠；肾阴不足，精血衰少，不能上荣空窍，故头晕耳鸣；精亏血少，不能濡养外府，故腰腿酸软；阴虚内热，则手足心热；虚热上浮，则颧赤唇红。舌红，苔少，脉细数，也为肾阴虚之征。
治疗法则：滋肾益阴，固冲止血。
方药举例：左归丸（《景岳全书》）去川牛膝，加早莲草、炒地榆。
熟地、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝
方中熟地、枸杞子、山茱萸滋肾阴而填精血；山药、菟丝子补肾阳而益精气，寓阳生阴长之意；龟板胶、旱莲草、炒地榆育阴凉血止血。全方共奏滋肾益阴，固冲止血之效。
若阴虚有热者，酌加生地、麦冬、地骨皮。
本型也可用育阴汤（《百灵妇科》）。
熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶、炒地榆
熟地、山茱萸、续断、桑寄生补肾益精；龟板、牡蛎、海螵蛸育肾阴、固冲任，涩精止血；山药补脾阴，白芍敛肝阴，阿胶养血滋阴也能止血，地榆凉血止血。全方既滋肾益阴，又固冲止血。
（二）肾阳虚证
主要证候：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。
证候分析：肾阳虚衰，冲任不固，血失封藏，故经乱无期，经血量多，淋漓不断；肾阳不足，经血失于温煦，故色淡质稀；肾阳虚衰，外府失荣，故腰痛如折，畏寒肢冷；膀胱失于温化，故小便清长；肾阳虚不能上温脾土，则大便溏薄。面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱，也为肾阳不足之征。
治疗法则：温肾助阳，固冲止血。
方药举例：大补元煎。酌加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。
二、脾虚型
主要证候：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。
证候分析：脾气虚陷，冲任不固，血失统摄，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；脾虚气血化源不足，故经色淡而质稀；脾虚中气不足，故神疲体倦，气短懒言；脾主四肢，脾虚则四肢失于温养，故四肢不温；脾虚中阳不振，运化失职，则不思饮食；脾失运化，水湿内停，水湿泛溢肌肤，故面浮肢肿。面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱，也为脾虚之象。
治疗法则：健脾益气，固冲止血。
方药举例：固冲汤（《医学衷中参西录》）。
白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子
方中黄芪、白术健脾益气以摄血；龙骨、牡蛎、海螵蛸固摄冲任；山茱萸、白芍益肾养血，酸收止血；五倍子、棕炭涩血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。全方共奏健脾益气，固冲止血之效。
若出血量多者，酌加人参、升麻；久漏不止者，酌加藕节、炒蒲黄。
若阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脉微细欲绝者，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用独参汤（《景岳全书》）。
人参25g，水煎取浓汁，顿服，余药再煎顿服。
或用生脉散（《内外伤辨惑论》）救治，益气生津，敛阴止汗以固脱。
人参、麦冬、五味子
若症见四肢厥逆，冷汗淋漓，又为亡阳之候，治宜回阳固脱，方用参附汤（《校注妇人良方》）。
人参、附子、生姜、大枣
三、血热型
主要证候：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；血为热灼，故血色深红，质稠；邪热内炽，津液耗损，故口渴喜饮；热扰心神，故心烦少寐；邪热上扰，故头晕面赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之象。
治疗法则：清热凉血，固冲止血。
方药举例：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。
炙龟板24g，牡蛎15g，阿胶15g，生地15g，地骨皮15g，焦山栀9g，黄芩9g，地榆15g，陈棕炭9g，生藕节15g，，生甘草3g。
生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芩、藕节、陈棕炭、甘草、焦栀子、地榆
方中黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴；龟板、牡蛎育阴潜阳，固摄冲任；焦栀子、地榆清热凉血止血；藕节、棕炭涩血止血；甘草调和诸药。全方共奏清热凉血，固冲止血之效。
若肝郁化火者，兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数等症，宜平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加醋炒香附、蒲黄炭、血余炭以调气理血止血。
四、血瘀型
主要证候：经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。
证候分析：瘀滞冲任，血不循经，故经血非时而下，量多或少，淋漓不断；冲任阻滞，经血运行不畅，故血色紫黯有块，“不通则痛”，故小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力，也为血瘀之征。
治疗法则：活血祛瘀，固冲止血。
方药举例：逐瘀止崩汤（《安徽中医验方选集》）。
当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶（蒲黄炒）、龙骨、牡蛎、乌贼骨
方中没药、五灵脂活血祛瘀止痛；三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血；当归、川芎养血活血；阿胶、炒艾叶养血止血；乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血。
治崩漏屡试屡验方
妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续不断者，称之为“崩漏“。一般以来势急、出血量大的称为“崩“，出不血量小或淋漓不断者为“漏“。笔者近年来运用此方治疗崩漏患者近五十例，屡用屡验，更有一剂知，两剂已的效果。现介绍于下：
药物组成：黄芪30g，当归15g，白术12g，党参15g，炙甘草12g，茯苓15g，
远志9g，枣仁12g，广木香6g，山萸肉24g，仙鹤草40g，二花炭10g，
荆芥炭10g，阿胶12g，生龙骨20g，生牡蛎15g，三七粉2g（分冲）。
用法：水煎服，每日一剂，分早、晚温服。
按语：余不敏，17岁学习中医，读仲景《伤寒杂病论》三年，然一临证，总感觉亳无把握，期间左邻右舍亦有妇人患崩漏前来我诊治者，（按我们当地俗语此证称之为倒血神）。由于缺乏临床经验，每遇此证，屡治屡败！说来惭愧，四、五年间，经我治疗的崩漏患者有多例，（具体没记），竟然没有一例是从我手上治愈的！
闲暇之余，去一好朋友家玩，偶见其父枕边放一本《四圣心源》，随手翻阅了一下，感觉不错，是本好书，于是借回家抄读。一曰读到崩漏根源时，心胸豁然开朗，疑团尽释，真可谓暗室得灯，拔云见日，从此临证，已觉确有把握矣！
遂将黄师坤载崩漏根由原文附于下：
其原因全由于土败。土者，血海之堤防也。堤防坚固，则澜安而波平，堤防溃败，故泛滥而倾注。崩者，堤崩而河决，漏者，堤漏而水渗也。缘乙木生长于水土，水旺土湿，脾阳陷败，不能发达木气，升举经血，于是肝气下郁，而病崩漏也。后世庸医崩漏之法，荒唐悖谬，何足数也。
崩证极验方
方剂来源 清．{女科辑要}。 组成与用法 生地15克 白芍9克 黄芩9克 黄连6克 丹皮9克 焦山栀9克 莲须9克 地榆12克 牡蛎30克 甘草9克 水煎服。 功效与主治 功能清热止血。主治妇女血崩、量多色红，口燥唇焦等症。 现代临床 常用于治疗功能失调性子宫出血，子宫内膜异位症，子宫肌瘤等病引起的妇女崩漏，也可用于治疗原发性血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，上消化道出血，痔疮出血等病症。例如： (1)功能失调性子宫出血 本方加蒲黄、茜草、益母草等，治疗 502例。结果：有效率达92．4％(《中西医结合治疗妇产科常见病经验汇编》)。 (2)月经过多 本方加败酱草、蒲公英、虎杖、土茯苓，治疗因子宫内膜炎、子宫肌炎、急性盆腔炎等妇科炎症而致的月经异常增多30例。结果：有效率达80％以上，服药2—3剂，热退，出血量减少，腹痛缓解；服药5—7剂后，各种症状消失({中医妇科学}人民卫生出版社)。 (3)子宫内膜异位症 本方加减，治疗50例。结果：痊愈13例，显效16例，进步18例，无效3例(《山东中医杂志》1982年第5期)。 (4)紫癜 本方加减，治疗血热型原发性血小板减少性紫癜以及过敏性紫癜。血热明显者，加广犀角、紫草；风热明显者，加荆芥、防风、羚羊角、蚕砂、钩藤((实用中医内科学》上海科学技术出版社)。 (5)上消化道出血 本方加减，治疗胃及十二指肠溃疡、胃炎、胃粘膜脱垂、肝硬化门脉高压所致的上消化道出血，尤以胃热型疗效更好，止血有效率在90％以上(》实用中医内科学》上海科学技术出版社)。 (6)痔疮 本方加减，治疗内痔、外痔、混合痔所致的痔疮出血，疗效较佳。大便于结者，加瓜蒌仁、首乌、火麻仁、大黄，出血多者，加槐花、蒲黄、血余炭、三七粉(<实用中医外科学》上海科学技术出版社)。 应用要点 主要用于治疗实热型妇女血崩症。方用黄芩、黄连、丹皮、山栀清热凉血，配以生地、白芍养血，地榆、莲须收敛止血，为其配伍特点。临床应用以经血量多色红、质粘稠、舌红苔黄、脉数，为其辨证要点。 临床如见血热明显，加蒲公英、红藤、败酱草、米仁；出血量多，加蒲 黄、血余炭、大黄炭、茜草；血块多。加三七、云南白药；疼痛明显，加乳香、没药玄胡索、失笑散。 本方虚证慎用；孕妇忌用。 现代药理研究证实，本方有提高子宫肌张力，促进子宫内膜剥脱作用，以利子宫内膜排出、减少局部充血、缩短血液凝固时间，使血量减少，达到止血目的，具有较强消炎镇痛作用。
