人芽囊原虫，你是夜空中最亮的星
作为一名临床检验师，我们时常为夜晚繁星点点而陶醉，却不知我们日常工作在显微镜下这片天地也可见到闪闪星光。
人芽囊原虫是一种分布世界各地寄生于人或动物体肠道内的寄生虫，属于机会致病性原虫。形态多样，体外培养可见空泡型、颗粒型、阿米巴型、复分裂型与包囊型，粪便中常见空泡型[1]。
感染后可无症状或出现胃肠道症状。多数感染者无任何症状，一般免疫功能正常患者多数具有自限性。部分免疫力低下者如肿瘤患者或HIV患者、精神障碍者及热带地区旅游者则容易感染人芽囊原虫且症状明显，可出现腹泻、痉挛性腹痛、腹胀、呕吐等，也可以出现低热、乏力等全身症状。
一天，笔者遇到一例性状异常的大便标本：标本呈黄白色、粘液便。仔细查看患者资料：马某，男，48岁，身体不能自主运动，两个月前行脑动静脉栓塞术后，反复咳嗽半月，发热两天，以细菌性肺炎入院治疗。
于是，将大便标本手工涂片镜检。低倍镜下观察时可见视野下“星星点点”具有折光性的小点（如图1），该折光性比真菌折光性弱，比红细胞折光性强。
图1（10×10）未染色
来回调节细准焦螺旋时，这种“闪光”的折光性表现更明显，就像夜空中一闪一闪的星星一样；高倍镜下（如图2，）“星星点点”大小与白细胞相近，但折光性和立体感更强，包浆较清澈。
图2（10×40）未染色
高倍镜调节螺旋见【视频】。
笔者灵光一现，这有点像我们科室先前遇到过的人芽囊原虫，虽然多次听说过，但这也是我第一次遇见。
于是对标本涂片干燥后进行瑞吉染色，在油镜下观察可见人芽囊原虫大小与白细胞相近，虫体中有一大透亮空泡，空泡和细胞膜之间有间隙。
染成深紫色的细胞核被挤至边缘呈戒指状。（见图3.4）经辨认，此患者大便中检出的人芽囊原虫主要为空泡型。
图3（10×100）瑞吉染色，空泡型
图4（10×100）瑞吉染色，空泡型
先前科室也检出过多例人芽囊原虫，其中一例因镜下形态较为罕见，令人印象深刻。现将案例分享如下：患者邹某，女，33岁，恶性肿瘤术后化疗因肾衰竭收入我院透析治疗，患者已解粘液血便一周。
患者标本送至检验科后，值班人员察看大便标本外观为明显血便、带有粘液。做潜血实验为阳性，于是对标本手工涂片镜检，镜下可见有折光性强小点，怀疑为人芽囊原虫。随即将标本涂片干燥后进行瑞吉染色，果然如前所料，在油镜下找到人芽囊原虫（如图5-8）。
图5（10×40）未染色
图6（10×100）瑞吉染色，颗粒型、空泡型
图7（10×100）瑞吉染色，分裂期虫体
图8（10×100）瑞吉染色，空泡型
油镜视野下可见人芽囊原虫的空泡型、颗粒型和分裂期虫体三种形态。
空泡型虫体呈圆形，直径约100μm（与同一视野的红细胞比较可知），虫体中央有大空泡，可达细胞体积90%，核呈月牙形；颗粒型虫体较大，虫体中心充满颗粒；复分裂型虫体含有两个核，核与核之间有胞质相连。
据报道，成形人粪便中典型形态为空泡型。在腹泻水样便中存在阿米巴型虫体。颗粒型很少见于粪便，但常见于体外培养基中;包囊型目前尚无粪便内检出的报道[2]。
普通空泡型虫体多为4~15μm，直径为2~200μm之间不等。而我们镜下看到的虫体可达100μm之大，是临床检验工作中较少遇见的。同时，镜下还同时找到了颗粒型人芽囊原虫和分裂期虫体，实属日常工作中少见。
人芽囊原虫呈世界性分布，在东南亚、南美国家尤为多见。在免疫力低下、精神障碍或热带地区旅游者中最常见。国内人群感染率多在10%以下，正常人群感染率0.6%-5.8%，腹泻患者检出率则为8.5%-18%。该虫也可寄生在猴、狗、猫等多种动物体内，能排出该虫的人或保虫宿主均是感染源。主要通过污染食物或水经过粪-口途径传播，接触动物也可引起粪-口途径感染。体外培养虫体的增殖方式为：空泡型虫体中心出现颗粒而转变成颗粒型。虫体的生殖颗粒发育成子细胞；二分裂；内二芽增殖和孢子增殖。(见图9-10)
图9 生活史示意图，图源美国CDC
图10 生活史示意图，图源《图说寄生虫学与寄生虫》
临床上常见的粪便检查虫体方法有生理盐水直接涂片法、碘液染色法、固定后染色法（吉姆萨或瑞氏染色法、铁苏木素染色法、改良抗酸染色法）或培养法。
目前临床上已有特异性引物扩增人芽囊原虫核糖体小亚基（SSU-rDNA）基因的PCR技术诊断人芽囊原虫感染。血清学诊断方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）和间接免疫荧光抗体试验（IFA）等，但尚未应用于临床。
此病预防的关键在于消除传染源和切断传播途径，发现带虫者应及时治疗。临床上通常采用口服甲硝唑的方法来治疗，服用7~10天，症状可完全消失，但有复发的现象。对甲硝唑有抗性的虫株可用复方磺胺甲噁唑、呋喃唑酮（痢特灵）等。
以上两个病例，一名患者长期卧床休息，没有自主活动；另一名患者为肿瘤化疗患者，均免疫力较低，感染人芽囊原虫并不出奇。
两名患者标本状态均较为异常，其中一例患者标本为粘液血便。这引起值班人员注意并分别对标本进行手工涂片镜检才查找出人芽囊原虫。
这提醒我们在日常工作中对标本状态要多加留心，对异常标本要手工涂片镜检仔细辨认。
对于临床三大常规检查之一的粪便常规检查，我们在工作中也不能掉以轻心，要认真对待每一份标本，同时也要加强自身对寄生虫形态学的掌握。在平时的工作中练出火眼金睛，准确捕捉稍纵即逝的星光。才能发出准确的检验报告，为临床医生、患者提供更好的服务。
对于检验工作者，既要熟练运用先进的现代化仪器，也要扎实掌握基本功，熟练掌握细胞和体液形态学，不要小看显微镜下的大世界。认真科学的对待每一份标本，遇到问题要深究，为临床发出每一份准确的报告。
专家：孙德华 副主任技师 南方医科大学南方医院
【参考文献】
[1]沈继龙，张进顺.临床寄生虫学检验[M].人民卫生出版社，2012
[2]贾中伟,沈继龙.人芽囊原虫的研究进展[J].国际医学寄生虫病杂志,2006(06):321-324.
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