千人千方 抹黑了辨证论治1
在西化中医的文化浪潮之中，中医理论和中医实践都被歪曲了，尤其是中医临床的实践模式-辨证论治，受到了根本性的文化摧残。一些权威的报刊杂志，不断抹黑辨证论治，把证候等同于症状，否定“辨症求机”思维，搅乱理、法、方、药、护的逻辑，混淆中医西医的本质，把辨证论治污蔑为不可捉摸的“千人千方”，还美其名曰“不要把辨证论治庸俗化”。
一、症状非证候
首先要明确，辨证论治的治疗对象是证候病机，不是临床症状，是否“千人千方”，还是“千人一方”，不是主观事先能够决定的，而是临床的证候病机确定的。由于西化中医把证候等同于症状，把症状当成治疗对象，使辨证论治的“方证对应”，异化为了“方症对应”。违背文化规则，与中医理论背道而驰，本来是“治病必求于本”的辨证论治，变成了头痛医头脚痛医脚的原始医疗，再套上“千人千方”的帽子，就颠覆了辨证论治以活生生的人为本的理念。
何为辨证论治？这个问题本来已经在《中西医结合对中医文化的伤害》一文讲过了，但因为中医学术对辨证论治误解、曲解太多，有必要在这里再次强调。辨证论治是中医临床医疗模式的高度概括，可以分为辨证和论治两个基本阶段，具有三个基本的临床程序：
1、观其脉症。以四诊合参为原则，以活生生的人的生命信息的完整性、真实性为基本要求。
2、辨症求机-无失气宜、审察病机、知犯何逆，分析临床症状群内涵的病性、病邪、病位和病种、病形、病势的具体性质，从病种的判断上升到证候病机判断。
3、随证治之。根据“知犯何逆”形成的证候病机判断，立法选方用药、针灸按摩，总以“方证对应”为原则。
辨证论治理、法、方、药、护环环相扣，方药与证候病机互补对应，可以概括为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（前一个证字的含义为症状，后一个证字的含义为证候，为尊重原著，仍然都用证字，后同）。在辨证论治的问题上，要保证具有中医文化的正确性，应该注意：
1、不能将辨证和论治，或辨证论治随意分拆，按照一般语言学的方法，孤立地就字解字，这样就会犯“死于句下”的文化错误。遵循《黄帝内经》、《伤寒杂病论》确立的基本观念、逻辑规则和概念体系，理解辨证论治才是正确的。
2、辨证论治的“知犯何逆”环节，就是对症状的辨，病种之辨就是辨病。中医之病，很多时候多种疾病同时出现，如三阳“合病”、内伤外感“并病”等，故辨“合病”、“并病”是辨病的重要内容之一。
3、症、病、“证”在辨证论治之中是不同的，症是辨的对象，病和“证”都是辨之后的病机认识，症状与病、证候通过病机逻辑联系起来。详细的论述，请参见《中医之和-辨证论治的生命哲学》的病种之辨。
4、三因制宜、实事求是是辨证论治的灵魂，尊重病人的实际情况，可重复性的大小，皆以活生生的人的证候病机为依据，不能有机械僵化之规定。
5、中医理论是生命理论，辨证论治具有极大的生命可靠性，不像用死人理论、小白鼠理论治疗活人之病，需要临床试验来把关。
在辨证论治的临床模式之中，症状属疾病现象，是“观其脉证”的结果，属于四诊收集的临床资料，不失偏、不失真为基本原则。“证”指证候，属疾病本质，是医生“辨症求机”-“知犯何逆”后所作出的具体的病机性质判断，以个体真实为原则。《伤寒论》奠定“随证治之”的临床原则，创立以病机为逻辑规范的理、法、方、药、护的辨证论治，明确了中医的治疗目标-证候病机。把“辨症求机”之后获得的证候，与“观其脉证”的症状混为一谈，不仅混淆疾病现象和疾病本质的区别，而且否定了中医理论在临床中的作用，对中医文化和实践的危害极为严重。
二、不确定的方症对应关系
人是活生生的人，有个体差异性，不同自然环境，不同生活条件，不同文化修养，都会对疾病产生影响，临床病机因时而异、因地而异、因人而异。因此，辨证论治反对“各承家技，始终顺旧”的“方症对应”。因为个体差异性，“方症对应”多样而不确定，同样方剂可以对应不同的症状，不同症状可以用同一方剂治疗。试以《伤寒论》桂枝汤为例说明之。
《伤寒论》“桂枝汤主之”、“宜桂枝汤”、“可与桂枝汤”等用桂枝汤治疗的条文共有19条，除少阳病和少阴病篇外，太阳病、阳明病、太阴病、厥阴病篇及“辨霍乱病脉证并治”皆有桂枝汤的适应症，但每一条文的症状不仅都是多样的，而且是差异的，反映出桂枝汤和症状的对应关系是不确定性的关系，不能用固定组合的症状体征标准桂枝汤的临床适应症。
如12条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳中风”、“热自发”、“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，鼻鸣干呕”；13条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”；54条“宜桂枝汤”的症状是：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”； 234条“宜桂枝汤”的症状是“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗”；276条“宜桂枝汤”的症状是“太阴病，脉浮者，可发汗”；387条“宜桂枝汤”的症状是“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外”。
柯韵伯认为，13条是桂枝本证，有13条的症状，无论伤寒、中风、杂病，皆可以用桂枝汤（《伤寒来苏集.伤寒论注》）。根据《伤寒论》，不同条文的桂枝汤的适应症，既存在数量多少的不同，还存在症状特征的差异。从症状数量看，或多于13条的症状，如12条的症状数；或少于13条的症状，如54条的症状数。13条属于太阳病，包括了“太阳之为病”的症状和“头痛，发热，汗出，恶风”的症状，而且头痛和头项强痛的症状还有重叠，12条则是太阳中风，不仅包括了“太阳之为病”的症状，还包括了“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”（3条）的症状，除了太阳病、太阳病中风外，另外还有鼻鸣干呕的症状。虽然同样是桂枝汤主之，但症状多少不同，12条的症状多于13条。
各条桂枝汤的症状区别比较大。脉有迟、有缓、有浮；有全身性的自觉症状，如恶寒、恶风、发热、汗出、身痛；有局部症状，如鼻鸣、干呕、头痛等。症状特征有差异，症状数量有多少，相关的治疗因素也不同，如15条、44条、91条等与“下之”相关，25条、57条、95条等与“发汗”相关，有45条、164条等与“汗”“下”都相关。