陈刚大夫讲糖：说一点儿历史，再和老年糖友谈点低血糖的事儿

在胰岛素刚刚问世的时候，人们认为糖尿病就是三多一少，解决了这些就阻止了一切（如果就1型糖尿病酮症酸中毒到死亡而言是有一定道理的），而胰岛素就足以解决。于是，生产足够量的胰岛素成为糖尿病治疗研究中的重点。直到三四十年后，那些急性并发症显然得到了有效的“阻止”，但是，慢性并发症的危害正逐渐显露并开始成为新的困扰。

此时的医学界开始重视血糖，认为血糖的控制或许对慢性并发症更为重要，但是整个医学界仍然存在争论，这才引导出来著名的DCCT、UKPDS研究。并证明，血糖的良好控制与其慢性并发症息息相关。至此，糖尿病的治疗几乎与“降糖”等号看待，“五驾马车”成了专门的“工具”。

人们也正是期待这样的结论：只要血糖正常，并发症就足够降低。医学界在DCCT、UKPDS之后（该2研究并未把血糖控制到正常范围）又陆续开展了几项研究，想证实理想血糖更加受益的“想像”，而结果却出乎意料。ADVANCE、ACCORD、VADT，三项著名的研究在2008年成为糖尿病界重头，研究提示：强化降糖并未发现大血管病变的获益，同时ACCORD研究因为死亡率增加而被迫提前终止。

这些研究的共同特征：① 研究对象为正在接受口服降糖药或胰岛素治疗的心血管疾病病友，或具有多个心血管疾病高危因素的中老年2型糖尿病病友；② 血糖控制目标为正常或接近正常的血糖水平；③ 采用可使HbA1c达标的所有可用降糖手段,进行综合治疗；④ 研究主要终点为大血管病变发生率；⑤ 严格控制其他心血管危险因素。

三组的强化治疗组的最后控制结果：A1C分别是：6.5%；6.4%；6.9%。并未降到正常！

这三项研究，在糖尿病界是划时代了，它终止了无限追求完美血糖控制的欲望，开始了糖尿病控制目标和控制方案 “个体化管理”的时代。

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基于老年人的一系列特点：

糖尿病病程可能很长，系列并发症较多较重（眼、肾、足、心脑、周围神经等并发症），胰岛功能可能较差；

多种代谢异常（高血脂、高血压、高尿酸、肥胖、高同型半胱氨酸血症、骨质疏松）；

存在心脑血管疾病，或有多种高危因素；

预期寿命有限；

自我管理能力较差：智能（文化水平、理解能力和智力测评）与体能（肢体活动灵活度和耐力）、视力与听力 、独居；

跌倒和骨折风险；

等等

 当您已经步入老年，不服老是不行的，必须要充分评估自己的系列问题。

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对于老年人而言，不发生低血糖的严格血糖控制的获益，或许需要6--10年才能明显获益，但是作为影响人类健康头号杀手的心血管疾病，可能会随时发生而夺取生命。而在心脑血管疾病的危险层次方面，血压、血脂、吸烟等因素都可能排位在严重高血糖之前，所以，积极的控制这些因素对预防大血管病变（心脑）或许更重要。

所以，在综合控制糖尿病的今天，对于老年人，控制血压、调脂药物、阿司匹林等多放到了重要的位置上。除此之外，我想加上几个需要重视的地方：吸烟、过度肥胖、严重的便秘、严重的睡眠障碍、重度骨质疏松症，都不要忽视。

那么血糖呢？

我一直说，糖尿病人的血糖控制目标是，在不发生低血糖的情况下，尽量使血糖达到或者接近正常。

低血糖，如果就是一个饥饿、乏力出虚汗，吃点东西就万事大吉，那么简单的话，我也不会在这里长篇大论了。

低血糖，会打击患者降糖的的积极性，认为降糖太难了；

低血糖，会严重影响患者的生活质量，尤其是频发低血糖，而患者又想积极控制时；

低血糖，可能会抵消您一生积极降糖所带来的益处。

您一生积极降糖会带来什么益处？并发症很少呗！那为什么会抵消-------严重低血糖会死人的！

有研究证实，低血糖会引起心电OT间期延长，心律失常发生率明显增加，这可能就是死亡率增加的主要原因。

所以，对于老年人的血糖控制，要把安全性的重视程度提高N倍。

    那么我们怎么做？

1、积极的评估患者的具体情况，尤其是低血糖发生风险以及低血糖后继危害的评估；

2、对于低血糖风险大或者后继危害严重的老年糖友，要考虑三个方面：

A、降糖目标要放宽，糖化血红蛋白7.0--8.5%都是可以接受的，甚至9.0%（A1C从7--9%，对应的的餐前血糖也多是6--7--8--9--10mmol/L, 而餐后血糖则常常是8--10--12--14mmol/L）；

B、降糖方案的选择，尽量选择低血糖风险系数比较低的药物，比如多鼓励生活方式干预的积极实施，使用速效胰岛素类似物要优于短效，使用长效胰岛素类似物要优于NPH，尽量少使用强效、长效的磺脲类促胰岛素分泌的药物，等等；C、更要关注血糖指标以外的心血管高危因素的控制，比如血压、血脂、阿司匹林等等，以及针对心脏供血的药物或技术的治疗。

如果让我来为老糖设定一个高血糖的不可接受值，糖化血红蛋白8.5--9%以上。餐前血糖，您可以设定为四个档：

<10--11.1  mmol/L  （一般尿糖较少，无明显脱水）

11.1--13.9  mmol/L

>13.9  mmol/L  （尿糖多++++，泌尿系感染、脱水和血液浓缩）

>16.7 mmol/L   （容易酮症）

这四个档也是要个体化定位的，比如说，虽然是老糖了，但是身体硬朗，并发症很少，餐前最好还是控制到5～7mmol/L，如果用10Mmol/L来约束，显然太宽松了，这就是第一档。当然，对于用月日计算的老人，血糖13.9～16.7mmol/L或许也是可以接受的。

这个目标，可能很多病人并不认可，因为，很少有人能客观地认识到：我真的已经老了。

      可能也有医生不认可，那可能就是您高估了低血糖时老糖们的智能和体力，或者高估了老糖们跌倒时的骨头硬度。

（不张嘴乐，谁能知道他只有一颗牙了？）