陈刚大夫讲糖：胰岛素初始使用时的三个阶段，知与不知，结果囧变！

胰岛素是糖尿病治疗中的降糖重器。糖友的一生中，或短或长的都会使用胰岛素。

当病情需要使用胰岛素时，医生常常会建议患者住院调整血糖和胰岛素剂量，目的是希望患者能更系统的学习胰岛素使用的诸多注意事项，如胰岛素储存、购买、安装、注射，以及低血糖的防治等。（如果住院调糖，出院后还不会这些，白花钱了，这些还只是最基本的）

根据个人经验，胰岛素在初始使用的几个月内，剂量调整方面可以分为三个时段，即，降糖期、减药期、维持期。

1、降糖期：在使用胰岛素之前，大多数病友血糖都较高。此时的胰岛素剂量一般都较大，以达到将高血糖降下来的目的。此期的时间段一般是在初始胰岛素使用后的一周左右之内。此期结束的标志是血糖良好或者发生轻度低血糖反应。（使用胰岛素泵时，此期较短，多在用泵后的3--5天）。此期的胰岛素剂量，也可以称为“降糖剂量”。

如果此期太长或太短，就要考虑胰岛素初始剂量设定的偏小或偏大。当然，对于低血糖发生潜在危害较大的老年糖友，医生在制定胰岛素初始剂量时，可能会选择“偏小”的剂量，然后逐步增加，以期望更安全的达到或接近目标值，此时降糖期延长也是应该的。

对于血糖非常高的糖友，如果使用“过大”的剂量，血糖下降速度会很快，常常会引发“反应性低血糖”、胰岛素水肿、一过性视物模糊，甚至会引发痛性神经病变，又称“胰岛素性神经炎”。所以，在使用胰岛素降糖的初始，要避免血糖下降过快和血糖高低的骤变。

个人建议本期要在医院度过，这是医患结合的需要。

医院一般会安排每天7-8次的血糖监测，目的就是及时掌握血糖变化，发现低血糖以及有“饥饿、心悸、乏力”等低血糖反应时的血糖数值。如果血糖已经很低而没有症状，常常提示患者可能合并较重的自主神经病变，此时，医护团队和患者常常需要商议是否要重新审视血糖控制目标的制定；已经有低血糖反应而血糖还飘在6—8mmol/L左右，常常提示我们的降糖速度有点“过急”，可能需要减量了。

2、减药期：此期一般在胰岛素使用后1周开始到3个月左右结束。

有学者研究显示，初始使用胰岛素的患者，随着糖毒性的纠正，胰岛功能逐渐“恢复”，这个恢复过程，常常起于血糖控制后一周左右，而在2—4个月时，胰岛功能继续恢复的幅度变得很小。这或许就是指南中对新诊断2型糖尿病胰岛素短期强化“2周至3个月为宜”时间节点的缘由。

本期胰岛素剂量可以减少的原因主要有二。其一，原来的剂量本身就是一个降糖的大药量，当血糖已经良好了，假如继续使用原来的剂量，必然会导致血糖再降，直至低血糖，所以要减少剂量。此过程多发生在“降糖期”之后3～5天之内。胰岛素剂量常常可以减少数单位，甚至十几单位，所以，也可以称之为“快速减药期”。此阶段最好也在医院度过，主要是认识低血糖。其二，高血糖带来的“糖毒性”使胰岛功能出现了“假象”，随着胰岛素的使用，血糖逐渐恢复到理想状态，“糖毒性”被纠正，自身的胰岛功能得到休息，恢复了“本来面目”。伴随胰岛功能逐渐恢复的过程，胰岛素注射的剂量就会逐渐减少，否则也会经常发生低血糖。此过程，一般不用住医院，而是需要积极的监测并与医生积极沟通才能完美实现。胰岛功能逐步恢复的时间一般是2～4个月。此时段减药相对较慢，常常数日才减少剂量一次，每次1--4单位不等，也可以称为“缓慢减药期”。

整个减药期，胰岛素减量呈现先快后慢的节奏。

临床上经常见到很多糖友出院后，胰岛素剂量并没有逐渐减量的过程，有的糖友出院后剂量一直就没有过增减变动，有的糖友剂量则越来越多，体重增加几斤甚至数十斤的却是“常有”。究其原因，主要是缺乏对“减药期”概念的认识，其次就是监测血糖不到位，也可以概括为“医患结合”的脱钩。很多糖友面对“饥饿、乏力、心悸”等低血糖反应的应对措施，一直停留在增加正餐摄入或临时加餐的认识上。过多的食物摄入常常又导致血糖偏高，再增加胰岛素的“恶性循环”中，于是就出现了胰岛素治疗下的体重越来越胖的现象。

降糖期和减药期，都是以低血糖（包括低血糖反应）的及时发现为突破口的。很多糖友对于血糖的达标过于“着急”，对餐后2h血糖8—10mmol/L的结果还不能接受。其实，我们是需要思考个体胰岛素治疗策略中低血糖易发时段的，在降糖期和减药期，我甚至不建议糖友过于积极的监测餐后2h血糖。

近年来，实时血糖监测技术已经得到推广，能够对此期血糖重点监控是非常有意义的。

对于减药期的患者，一定要积极的监测血糖并及时与医生沟通。我多次对新使用胰岛素的病友讲：“在出院后的2--4个月（减药期），您只有减药的权利”，当发现血糖偏高，你不要擅自增加剂量，而是及时与医生沟通。因为在这个时段里，减药的几率要远远大于增加剂量。

3、维持期：随着时间的延长，胰岛功能相对固定了，生活规律也逐步养成，此时的胰岛素剂量也就相对固定了，即维持期。维持期的剂量肯定不是患者出院时的剂量，这个剂量和患者的自身胰岛功能有关系。“糖毒性”消失后，胰岛功能恢复得好，剂量就少，反之，恢复得差，剂量就大。

经过一段时间 “减药期” 的减药过程，很多病友的胰岛素剂量变得很少，甚至停用胰岛素后血糖也很好，这种现象被称为“蜜月期”或“临床缓解”，即不用药物而仅依靠生活方式干预就可以维持良好的血糖状态。对新诊断的2型糖尿病采用短期胰岛素强化以保护胰岛B细胞功能，诱导蜜月期，就是这种现象。

维持期的胰岛素剂量也会有小的波动，主要与生活中的细节有关。比如，饮食问题，运动问题。此期摸索饮食运动等生活因素与胰岛素剂量的关系是血糖平稳的关键。

如果使用胰岛素的剂量已经很小，糖友又不愿意继续使用胰岛素，此时就可以考虑更换成口服降糖药物。

有病友住院开始使用胰岛素，出院时每天才26单位。几个月再来复诊的时候，自己加量到了38单位，本就不瘦的体重又长了小10斤。我说您出院后肯定有低血糖而没有及时减量胰岛素，您是用加餐来解决的，加餐的方法和量不对，血糖高了，就自己增加了胰岛素。

她说，是的！！！

以上内容，是我个人的临床经验认识，划分上述三个阶段，也是希望引起广大糖友的重视，避免走入误区。

（把糊涂人讲明白和把明白人弄糊涂是一样的）