黄芪桂枝五物汤运用体会
作者：吴奔，昆明圣爱中医馆
一、缘起
在大学时期遇到一老年女性，自感两肩寒热不同，右肩常热，夜间睡眠时麻木。在医院诊断为颈椎病，疗效不佳，我试着给以黄芪桂枝五物汤，结果5剂而愈，并收到了从医生涯中的第一份感谢，并由此产生了对经方的信任。
二、黄芪桂枝五物汤
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治六》：
血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪三两（9g），芍药三两（9g），桂枝三两（9g），生姜六两（18g），大枣十二枚（4枚）
上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
痹证：
人正气不足时，风寒湿等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血不通，临床可见肌肉、关节、筋骨疼痛、麻木，屈申不利，或关节红肿、灼热疼痛等表现。广义痹证责之机体正气不足，卫表不固，邪气乘虚而入，狭义痹证责之肢体经络麻痹，血痹属于狭义痹证。
血痹的病机概念：
《素问・五脏生成篇第十》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”提示了外邪在血痹发病中的作用。
《灵枢・九针论第七十八》中有：“邪入于阴，则为血痹。”此处的“阴”，当是营血分的层面。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治六》：
问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。
此处的“尊荣人”，体现了仲景辨别病人体质的思想，类似的提法还有酒客、喘家、淋家、疮家、衄家、湿家、失精家、平人、瘦人、新产妇人、产妇等，提示我们应当充分了解病人的生活习惯、既往病史等，有利于提高诊断、治疗的有效性。具体关于体质的问题，可以参考黄煌老师的相关著作。
“尊荣人”的辨别：
尊荣人有什么特征呢？仲景回答：“骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”这类人呢，养尊处优，缺乏运动，形体宽大，但筋骨并不强盛，容易出汗，当汗出后感受风邪，就容易发为血痹。遇到这一类人出现肢体麻木等症状时，使用黄芪桂枝五物汤的几率就比较大。
风痹：乘虚、游走性疼痛、容易聚于关节。
《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹。”
《杂病证治准绳》：“风痹者，游行上下，随其虚邪与血气相搏，聚于关节，筋脉弛纵而不收。”
《症因脉治》卷三：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。
血痹的外证：
身体不仁，如风痹状：肢体麻木、蚁行感、烧灼感等异常感觉，类似于风痹，但又有所区别。（神经末梢的失养）
2.桂枝汤加黄芪，去甘草，倍生姜？
桂枝汤首见于太阳篇：
12.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者，汗自出，瑟瑟恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
阳浮：气机向外的趋势，也可指正邪交争于表。
阴弱：正气不足，主要指阴血津液不足。
综合分析→机体能量在不断的耗散。
临床表现：多汗，易感冒，神疲乏力，同时容易伴随消化系统的问题。
黄芪桂枝五物汤由本方加减而来，便有本方的一些特点。
方中去甘草，甘草在《伤寒论》中主要用于因肌肉急剧紧缩所导致的疼痛以及其他诸般急迫症状为主。
吉益东洞指出：“甘草主治急迫，治疗里急，急痛，兼治厥冷，烦躁、冲逆等急迫之毒也。”肢体的麻木多因气血的流通不畅所致，用甘草则犯虚虚实实之戒。
重用生姜：散寒、发表、消水气、行血痹。驱散风邪，疏通经络。
血痹：因邪气入于阴，入于血脉中所致，重用生姜一则散水饮，散寒湿，还能行血闭。
黄芪：主治身体虚弱、皮肤营养不良，水毒停滞于皮肤及皮下组织内，是一种强壮性止汗利尿药。
3.医案：
男 36岁 12月31 初诊
主诉：左手臂疼痛20余天，大拇指、食指麻木。天气变冷时加重，服布洛芬、双氯芬氨均无效。
舌：舌质红、苔厚腻
脉：脉弱
辨证：气虚血弱
处方：黄芪桂枝五物汤加味
黄芪80g，当归15g，大血藤30g，白芍60g，炙甘草10g，桂枝15g，桑枝15g，葛根20g，生姜10g，大枣10g，全蝎8g，蜈蚣4g，乌梢蛇15g ，4剂
1月11复诊、好转上方续服2剂
因关脉沉弱，仿张锡纯用黄芪补肝气之法，重用黄芪以补中气。
陈女 62岁 2月4日
主诉：手脚麻木8年，手指中指、无名指、小指麻木，针刺样麻木，脚面麻木如花椒，活动后好转，睡眠可，二便调。
舌：舌质暗、苔白腻。舌下脉络迂曲。
脉：左脉沉细稍涩，右尺脉弱甚
辨证：气滞血淤夹热
处方：血府逐瘀丸合黄芪桂枝五物汤加味
当归15g,生地30g,桃仁10g,红花10g,枳壳15g,炙甘草10g, 赤芍15g,柴胡15g,川芎10g,桔梗10g,怀牛膝30g,黄芪50g,桂枝15g,白芍15g,生姜10g,大枣10g,炙甘草10g,蒲公英20g,川楝子6g,天冬20g,4剂
2月11日复诊
脚面麻木减轻。拇指麻木未减，加蜈蚣、蕲蛇。
舌：舌质暗、苔白腻。舌下脉络迂曲。
脉：双尺脉弱、双关脉稍涩，关脉弱。
辨证：气滞血淤夹热
处方：血府逐瘀丸合黄芪桂枝五物汤加味
当归15g,生地15g,桃仁10g,红花10g,枳壳15g,炙甘草10g,赤芍15g,柴胡15g,川芎10g,桔梗10g,怀牛膝30g,黄芪50g,桂枝15g,白芍15g,生姜10g,大枣10g,蜈蚣5g,乌梢蛇8g，桑寄生30g，炙甘草10g，5剂
主诉：左手指中指、无名指麻木减轻、右手小指麻木，针刺样麻木，脚面麻木如花椒。活动后好转。睡眠可。二便调。
舌：舌质暗、苔白腻。舌下脉络迂曲。
脉：双尺脉弱、双关脉稍涩，关脉弱。
辨证：气滞血瘀夹热
处方：
当归15，生地15，桃仁10，红花10，枳壳15，炙甘草10，赤芍15，柴胡15，川芎10，桔梗10，怀牛膝30，黄芪80，桂枝15，白芍15，生姜10 大枣10，蜈蚣5g，蕲蛇8，鸡血藤30，乳香10，没药10，4剂
3月4日复诊
手麻木明显减轻，脚上也减轻（走热时加重）
舌：舌质暗减轻，苔白腻，舌下脉络迂曲。
脉：双尺脉弱、双关脉稍涩，关脉弱，右寸脉硬
辨证：气滞血瘀夹热
处方:黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤合活络效灵丹。
当归15g，生地15g，桃仁10g，红花10g，枳壳15g，炙甘草10g，赤芍15g，柴胡15g，川芎10g，桔梗10g，怀牛膝30g，黄芪80g，桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，蜈蚣5g，蕲蛇8g，鸡血藤30g，乳香10g，没药10g，丹参25g，4剂
3月18日复诊
手麻木几无，脚麻木明显减轻。服上药后觉腹中有烧灼感，无反酸。
舌：舌质淡红、苔薄白。舌下脉络迂曲。
脉：右尺脉弱、关尺脉弦稍，左脉缓弱。
辨证：气滞血瘀夹热
处方:黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤合活络效灵丹。
当归15g，生地15g，桃仁10g，红花10g，枳壳15g，炙甘草10g，赤芍15g，柴胡15g，川芎10g，桔梗10g，怀牛膝30g，黄芪80g，桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，蜈蚣5g，蕲蛇8g，鸡血藤30g，乳香10g，没药10g，丹参25g，狗脊20g，神曲10g，生麦芽30g，4剂
三、总结
黄煌：黄芪桂枝五物汤是古代血痹病的专方，主治以肢体麻木、自汗而浮肿为特征的慢性疾病。我经常用此方治疗身体臃肿龙钟的老年人的心脑血管疾病和糖尿病。其身体特征是面色黄暗或暗红，舌质多淡红或淡胖，或紫暗，肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿；
食欲虽好，但容易疲乏，头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。此方服用后大多患者气力增进，浮肿消退。所以，我将黄芪桂枝五物汤看做是一种调体方。
《素问・生气通天论篇第三》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”。证重者，受邪较深，针刺治疗已难以胜任，故用黄芪桂枝五物汤以甘温益气，通阳行痹，即《灵枢・邪气脏腑病形第四》所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意，临床上亦可针药并用，效果更佳。
黄芪桂枝五物汤这张方剂具有振奋阳气，温通血脉，调畅营卫的作用，所以，凡证属气虚血滞，营卫不和者，皆可应用。临床上可用于小儿麻痹后遗症、周围神经损伤、风湿病、腓肠肌麻痹等属营卫不和，血行滞涩者，病在上肢者常加桑枝、羌活、鸡血藤等，下肢者常加木瓜、杜仲、牛膝等。
四、讨论
杨佩璋师兄：有高血压的病人重用黄芪会不会引起血压继续升高？曾经用50g黄芪，患者血压升高30mmHg。
吴奔师兄：我的体会呢还是看脉象，脉弱有刚才说的桂枝汤证的人呢可以用大一点。在王清任的书中黄芪的量都很大，而其他的药很小，所以我运用黄芪呢只用生黄芪量都比较大，这是学王清任的。
林佳明师兄：黄芪桂枝五物汤，生姜的量如何把握，特别是在大剂量（>80g）使用黄芪的时候？
吴奔师兄：生姜30g，有的患者会反应胃有点烧，就是灼热感我就让他加点红糖，这样就没事了。
邓长琪师兄：师兄有是证，用是方，用是药，生姜既然出现了胃烧灼，与其加红糖，不如减小生姜的量，不知道是不是可以呢？凡是有黄芪证（黄煌老师用黄芪是要看肚子的本方证是可以参考的），有桂枝汤方证者是无所畏惧的。我觉得佳明师父说的辩证论治，我们不要再回到辩病论治上去，我们就来关注症候，不要去管什么高血压，中医没有高血压病，也没有高血压证！个人见解。
吴奔，14年毕业于山东省滨州医学院，受业于王斌盛教授，后受董正平博士影响，系统学习和运用伤寒论。现居昆明，在昆明圣爱中医馆从事中医门诊日常工作，临证主要运用六经辨证辩治临床常见病。对肢体麻木、更年期疾病有一定的研究。
