伤寒论：太阳病主流发汗剂
太阳病主分太阳中风类证（表虚或表虚为主）和太阳伤寒类证（表实或表实为主）。
太阳中风证-表虚-桂枝汤类证【小发汗法】作用：安中养液，通阳解肌，调和营卫适用：（主要）津液亏虚之太阳表虚证组成：（现代）桂枝：芍药：生姜：大枣：炙甘草=3：3：3：3：2下属类方：桂枝麻黄各半汤（表虚表实均具）；桂枝二麻黄一汤（表虚为主兼有表实）；桂枝二越婢一汤（表虚 微陷阳明）；桂枝加葛根汤（表虚 项紧）；桂枝加附子汤（表虚 微陷阴证）；桂枝去芍药汤（表虚 气上冲）；桂枝加厚朴杏子汤（表虚 气上冲甚以致喘）；桂枝去芍药加茯苓白术汤（表虚 水）。
关联方-太阳杂证-表虚为主兼有表实-葛根汤类证【发汗法】作用：清润解表，柔痉解肌适用：（主要）津液亏虚的恶风恶寒、颈背强紧之太阳证组成：（现代）葛根：麻黄：桂枝：芍药：生姜：大枣：炙甘草=4：3：2：2：3：2下属类方：葛根加半夏汤（表虚为主兼有表实 呕）。
太阳伤寒证-表实-麻黄汤类证【发汗法】作用：发汗解表，宣肺平喘适用：（主要）津液充实体表之太阳表实证组成：（现代）麻黄：桂枝：杏仁：炙甘草=3：2：2：1
关联方-太阳杂证-表里俱实-大青龙汤类证【大发汗法】作用：发汗解表，清热解内适用：（主要）外寒内热/内饮之太阳阳明合病/并病组成：（现代）麻黄：桂枝：杏仁：石膏：生姜：大枣：炙甘草=6：2：1：9：3：3：2
关联方-太阳杂证-表实兼痰饮水气-小青龙汤类证【发汗法】作用：散寒解表，温化痰饮适用：（主要）外寒内饮之太阳阳明合病/并病组成：（现代）麻黄：桂枝：芍药：五味子：细辛：干姜：大枣：炙甘草=3：3：3：2：3：3：3：3下属类方：小青龙加石膏汤（《金匮》寒热错杂，暂未讲到）。
鉴别诊断：
恶寒明显：
麻黄汤 （表实）
葛根汤 （表实 津虚表热）
大青龙汤（表实 里热）
水饮明显：大青龙汤（水饮邪重）小青龙汤（水饮邪轻，水不气化/蒸腾）
建议大家作为参考以明晰六经，形成六经的系统概念，适用于基础和进阶的学习使用；到了高级学习甚至大师、宗师层面的学习建议挣脱方证对应的藩篱，达到举重若轻。
一、核心：辨证论治、辨气不辨形
二、面临问题：六经的实质、六经和八纲、各经之分证、各经分主变
三、问题解惑：纲目明确、鉴别明晰、贯穿全篇
① 伤寒所言的六经，乃人身本有之气化系统
每个经系：由经气、经络、经脏及其所络属的体窍、所统合的经气共同组成的一个生理支系（如：太阳经（系）包括太阳手、足经脉与络脉，其脏器——小肠、膀胱，连系的体窍——皮毛、鼻、咽，所蕴含的精气——营卫等）
各经为病：因病因干扰干扰本经生理，导致其失常的病理偏态，其中有经气之病、经络之病、经脏之病、体窍之病、卫营气血津液之病。（如：少阳病（伤寒）：由于病因风寒干扰少阳经系的枢机生理，其中有火气郁遏、有经脉阻滞、有胆腑不利、有腠理不和、有耳目蒙旋、有水液凝聚）
六经病态：包含所有种类，不限于经方方证、伤寒、外感（时病：太阳寒湿-九味羌活汤、阳明火热-凉膈散、少阳暑湿-蒿芩清胆汤、太阴湿热-三仁汤、少阴燥热-增液汤、厥阴风热-羚角钩藤汤、三阳合病-柴葛解肌散、三阴阴亏-专翁大生膏证；杂病：太阳柔痉-桂枝瓜蒌汤、阳明积滞的枳实导滞丸、少阳痰热-温胆汤、太阴中虚-益气汤、少阴神衰-安神定志丸、厥阴气郁的柴胡疏肝散）
② 六经和八纲：分辨阴阳！分辨表里寒热虚实的不同！（如：太阳经病证：不仅主表还有里证，如五苓散证；不仅主寒，也有热证，如太阳温病；不仅主实，也有虚证，如营弱卫强；不仅外感有，杂病也有，如太阳痉病、脾脏失约（缩泉丸证））
③ 六经提纲：主要提示各经病变的主证（“发病几率最高，演化趋势最大，发病特点最大”之证）特点（如：太阳主表寒实证（麻黄桂枝汤证）、阳明主里实热（白虎、承气汤）、少阳之半郁火证（大小柴胡汤）、太阴之里虚寒证（理中汤、建中汤）、少阴之诸虚证（四逆汤、黄连阿胶汤）、厥阴之里夹杂证（乌梅丸及其加减证））
④ 各经变证：与主证相对的非典型病证（如：太阳病，伤寒为主证，温病为变证（可予银翘散）；阳明之为病，以腑实燥结为常主，胃中虚冷为变证（可予吴茱萸汤）；三阴以里证为常，但也有各类表证。
四、六经框架
①六经结合八纲，形成涵盖范围广的六经基本类证框架
②每类证下，根据“表里寒热虚实”，继续细分
每经证型构成：（进行排列组合）
A表里：表有皮毛、及凑、经络、苗窍不同，里有某脏某腑不同
B寒热：寒之风寒、风湿、寒湿、凉燥，热之风热、燥热、湿热之不同
C虚实：虚之卫、营、气、血、津、液、精、神之不足，实之痰、饮、水、瘀、食、毒（包括大便）等
③每经因生理差异，表里寒热虚实变化的具体内寒不同，因而证治有异
如六经表证：
太阳之表——皮毛、太阳经络及其循行地带（头项、背部）
阳明之表——肌肉、阳明经络及其循行地带（头额、胸部）
少阳之表——腠理、少阳经络及其循行地带（头角、胁部）
太阴之表——四肢、太阴经络及其循行地带（大腹部）
少阴之表——骨节、少阴经络及其循行地带（小腹部）
厥阴之表——筋脉、厥阴经络及其循行地带（少腹部）
如六经里证：
太阳之里——膀胱（蓄水证）、小肠（蓄血证）
阳明之里——胃腑（白虎证）、大肠（承气证）
少阳之里——三焦腑（大结胸证）、胆腑（大柴胡证）
太阴之里——脾脏（理中证）、肺脏（甘姜证）
少阴之里——心脏（黄连阿胶证）、肾脏（四逆汤证）
厥阴之里——肝脏（吴茱萸汤证）、心包（桂枝龙牡汤证）
④ 各经因特性差异，“表里寒热虚实”的主次趋势不同，因此常变各异
太阳主表寒实
主证：麻黄汤证（寒）、桂枝汤证（风）
变证：银翘散证（表热）、桃核承气汤证（里热）
阳明主里实热
主证：白虎汤证（胃）、承气汤证（肠）
变证：葛根汤证（表寒）、平胃散证（里寒）
少阳主半兼夹
主证：小柴胡汤证（三焦）、大柴胡汤证（胆）
变证：黄芩汤证（里热）、柴芎汤证（表寒）
太阴主里寒湿
主证：理中汤证（脾）、甘草干姜汤证（肺）
变证：麻杏甘石证（肺热）、麻子仁丸证（脾燥）
少阴主里诸虚
主证：四逆汤证（肾脏）、黄连阿胶汤证（心脏）
变证：猪苓汤证（实热）、苦酒汤证（痰热）
厥阴主里错杂——主证：乌梅丸证（肝脏）、三宝丹证（心包）
变证：吴茱萸汤证（虚寒）、白头翁汤证（风热）
五、临床临证
1、六经主证的发热类型
①太阳主证发热——风寒闭表——恶寒发热，热因寒作，热随汗减
——辛温发汗，宣通营卫——麻黄汤类
②阳明主证发热——燥热内盛——无寒发热，而反恶热，汗出不解
——甘寒清热，降气生津——白虎汤类
③少阳主证发热——相火拂郁——寒热先后，往来无汗，汗出可解
——辛平升发，开郁透热——柴胡汤类
（ps.疏气达腠理以退热）
④ 太阴主证发热——湿困伏热——温温发热，身倦便溏，汗出难解
——健脾运湿，升阳透热——清暑益气汤类
⑤ 少阴主证发热——水不济火——低热烦心，入暮益甚，身灼少汗
——咸寒清热，滋阴降火——连胶汤类
⑥ 厥阴主证发热——寒风动热——身热肢厥，消渴气冲，腹痛下利
——酸收熄风，同理寒热——乌梅汤类
2、六经表证的发热证型
①太阳表证发热
a伤寒闭表——恶寒发热，热因寒作，热随汗减——麻黄汤类
b温热袭表——发热而渴，寒减热增，汗出咽痛——银翘散类
c伤湿郁表——微热恶风，头身痛重，汗出不彻——羌活胜湿汤类
②阳明表证发热
A风寒郁表——发热恶寒，项背强急，或呕或利——葛根汤类
B风燥伤表——发热无寒，口干鼻燥，身反无汗，能食易衄——葛根芩连汤
C风湿郁表——发热微寒，身重疹痒，无汗发黄，脉浮濡缓——麻黄连翘赤小豆汤类
③少阳表证发热
A风寒郁表——寒热并作，间发有时，头痛两侧，连及颈项，微呕不食——柴芎汤加减
B风火袭表——发热无寒，耳蒙目赤，咽喉不利，脉弦寸旺——翘荷汤加减（夏枯草、苦丁茶、牛蒡子）
C风湿郁表——发热微寒，头目晕沉，肢体酸痛，脉细弦缓——豨蔓芩艽汤
④ 太阴表证发热
A寒湿表证——手足自温暖，恶寒身重，脉浮而缓，或身微黄——神术散之类
B风湿表证——微热恶风，肢体痛烦，脉浮而涩，或身微肿——麻杏苡甘汤类
C风热表证——发热恶风，痒咳喉痛，汗出不解，或微上气——桑菊饮类
⑤ 少阴表证发热
A风寒表证——微热恶寒，无汗节痛，面色惨淡，脉反沉迟——麻附细辛汤类
B风热表证——发热无寒，汗少咽痛，唇色暗红，脉细而数——加减葳蕤汤类
C风燥表证——微热恶风，无汗咽干，面色白干，脉细寸沉——桔梗甘草汤类
⑥ 厥阴表证发热
A风寒表证——微热恶寒，手足厥痛，面色淡青，脉细欲绝——当归四逆汤类
B风热表证——发热汗出，咽痛微厥，或唾脓血，脉细弦数——银翘马勃散类
C风湿表证——微热恶风，汗出不彻，手足拘急，面色淡青，脉细浮涩——秦艽四物汤类（临床往往去掉熟地以防止恋邪，可以加木瓜、蒺藜）
3、六经兼证的发热证型
①太阳兼阳明：表寒里热——发热恶风，腹满便难，饮食尚可，脉浮而数——厚朴七物汤
② 太阳兼少阳：表寒夹半——发热恶寒，头痛肢疼，微呕脘梗，脉浮而弦——柴胡桂枝汤
③ 太阳兼太阴：表里俱寒——发热恶寒，头疼身重，喘息咳唾，痰多清稀，脉浮而紧——小青龙汤
④ 太阳兼少阴：表里俱寒——发热恶寒，头疼身痛，腹满下利，脉沉而微——先以四逆汤，后以桂枝汤
⑤ 太阳兼厥阴：表里俱热——发热无寒，咽痛惊惕，手足抽动，舌赤苔白，脉细弦数——银翘散合羚角钩藤汤
⑥ 阳明兼少阳：表寒里热——高热无汗，头痛环侧，鼻干目痛，口苦咽干，脉浮弦大——柴葛解肌汤
⑦ 阳明兼太阴：表里俱寒——发热恶寒，脘涨腹痛，呕吐泄泻，舌苔白满，脉缓软模糊——藿香正气散
⑧ 阳明兼少阴：燥热伤阴——发热无寒，口燥咽干，心下急痛，大便闭结，舌红暗苔焦而少，脉细沉弱——增液承气汤
⑨ 阳明兼厥阴：燥热动风——高热多汗，烦躁恶热，时发痉厥，舌红绛苔干而少，脉数急而弦——加减玉女煎汤合羚羊角汤
⑩ 少阳兼太阴：寒多热少——寒热往来，低热头汗，胁下痞塞，小便不利，脉弦而缓
⑪ 少阳兼厥阴：伤寒郁热——寒热往来，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，舌淡红苔白，脉弦而促——柴胡桂枝龙牡汤
⑫ 太阴兼少阴：阴伤余热——间发低热，口舌干燥，或见心烦、或默默然，小便赤，舌红少苔，脉细略数——百合地黄汤
⑬ 太阴兼厥阴：气虚郁热——时有低热，烦劳则张，疲劳郁闷，郁怒易发，舌略淡暗苔薄粗，脉弦缓——黄芪逍遥散
⑭ 少阴兼厥阴：阴虚风热——阵发潮热，汗出头多，心易动悸，口渴易饥，舌淡红苔薄白，脉寸旺尺沉——连梅饮
4、辨证中的误区：（思考）
A发热恶寒专属太阳风寒之误
B发热不恶寒专属温病之误
C身热不扬专属太阴湿温之误
D寒热间发专属少阳病证之误
E往来寒热专属柴胡类证之误
F身热夜作的阴分血分之误
中国疾病预防控制中心关于印发《恙虫病预防控制技术指南（试行）》的通知
各省、自治区、直辖市疾病预防控制中心、云南省地方病防治所：
近年来我国许多地区网络直报的恙虫病病例数呈上升趋势，今年尤为明显，部分地区出现局部暴发疫情，北方地区流行范围不断扩大。为指导临床医生做好该病的诊疗和报告，疾病预防控制专业人员做好疫情调查与处理工作，加强公众健康教育，我中心组织专家编写了《恙虫病预防控制技术指南（试行）》，现印发你们，并请及时转发（也可自www.chinacdc.cn下载），组织学习，做好本地的恙虫病防治工作。
附件：恙虫病预防控制技术指南（试行）
二〇〇八年十二月三十一日
抄送：卫生部疾控局
中国疾病预防控制中心办公室 2009年1月4日印发
校对人：刘波
附件：
恙虫病预防控制技术指南
（试行）
恙虫病（scrub typhus或tsutsugamushidisease），又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体（Orientiatsutsugamsushi，Ot，原称恙虫病立克次体（Rickettsial tsutsugamushioi）所引起的自然疫源性疾病。以鼠类为主要传染源，经恙螨幼虫叮咬传播。临床以发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹为特征，严重者可发生死亡。本病主要流行于热带和亚热带，东亚各国流行较为广泛。恙虫病在我国呈广泛分布，大部分省份都曾有病例报告。我国恙虫病疫情在80年代末期达到高峰，年报告约2500例。1989年后不再列为法定报告传染病。近年来许多地区开始网络直报，全国病例报告数呈上升趋势，北方地区流行范围不断扩大，多次出现局部暴发疫情。由于医务人员对该病缺乏认识，故易发生误诊和漏诊，导致严重的并发症甚至死亡。为指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好该病的发现、报告、诊断、治疗、个人防护、实验室检测和疫情调查与处置工作，加强公众健康教育，制定本技术指南。
一、目的
（一）指导各级医疗机构正确开展恙虫病的诊断和治疗，及时报告病例。
（二）指导各级疾病预防控制机构开展恙虫病监测、流行病学调查、实验室检测和疫情控制工作。
二、疾病概述
（一）病原学
恙虫病病原体是恙虫病东方体，原属于立克次体科(Rickensieae)的立克次体属(Rickettsia)，后经研究发现，该病原体的部分生物学特性明显不同于该属其它立克次体，从而将其另立一属，称东方体属(Orientia)，将恙虫病立克次体改称为恙虫病东方体。
1. 生物学特性
（1）形态结构
恙虫病东方体在宿主细胞的细胞核附近的胞质内寄生，行二分裂繁殖。经Giemsa或Guneinez染色光镜下可见立克次体，大小为0.3-0.5µm×1.2-3.0µm，在电镜下可见其多形态，呈圆形、椭圆形、短杆状及哑铃状等。
（2）培养特性
恙虫病东方体的分离和鉴定常采用小白鼠，培养多采用鸡胚卵黄囊和组织细胞。鸡胚培养时，多采用7-9日龄，行卵黄囊接种，濒死收获即可获丰富的恙虫病东方体。恙虫病东方体多采用Vero和L929培养。
2. 恙虫病东方体的分型
（1）血清型
恙虫病东方体存在抗原型的多样性和混合型。迄今为止，世界各地已从患者、媒介昆虫及啮齿动物中分离到百余株恙虫病病原体，公认的标准型为Karp、Kato和Gilliam 3个血清型，在中国均有分布，据目前文献报道，我国长江以南地区以Karp型为主，长江以北地区以Gilliam型居多。
（2）基因型
目前恙虫病东方体的基因分型多以56kD表面蛋白基因作为目的基因，基因分型主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等，据现有文献报道，我国福建、广东地区以Karp型为主，江苏北部、山东地区以Kawasaki型为主。
（二）流行病学
1. 宿主动物与传播媒介
鼠类是最重要的储存宿主，我国目前已在啮齿目的18种动物中发现恙虫病东方体的自然感染，如黄毛鼠、黑线姬鼠、黄胸鼠等；其次为食虫目动物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩。此外，兔、猪、猫和禽类也能感染。
本病的传播媒介是恙螨（Chiggermite），全球已发现3000多个种，我国有500多个种，分布遍及全国。只有少数恙螨能成为恙虫病的传播媒介，我国已经证实的媒介有地里纤恙螨、小盾纤恙螨、微红纤恙螨、高湖纤恙螨、海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等。恙螨一生经历卵、次卵、幼虫、若蛹、若虫、成蛹和成虫7个时期，仅幼虫时期营寄生生活，能够传播疾病，其它阶段都生存于地面浅表层。恙螨活动范围极小，呈点状分布，聚集于一处，形成“螨岛”。
2. 传播途径
本病通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播。恙螨幼虫孵出后，在地面草丛中活动，遇到宿主动物或人时即附着其体表叮咬组织液，3-5天吸饱后落于地面。恙螨一生一般只在幼虫期叮咬宿主动物一次，获得东方体后经卵垂直传播，当子代恙螨叮咬人时传播本病。
人与人之间不传染，尚无接触危重病人或带菌动物的血液等体液导致传播的报道。
3. 人群易感性
人对恙虫病东方体普遍易感，病后可获得较稳固的免疫力。流行地区居民多经感染而获得免疫，通常表现为散发，外来人群进入疫区常易发生流行。
田间劳作的农民、野外作业人员（伐木、筑路工人、地质勘探人员等）、野外训练部队和野外旅游者等受恙螨侵袭机会较多，容易发生感染。
4. 地理分布和发病季节特点
本病主要流行于热带和亚热带，东亚各国流行较为广泛，日本、韩国、泰国和澳大利亚等国家报道发病较多。
恙虫病在我国呈广泛分布，除内蒙古、青海、宁夏和西藏外，其余省份都曾有病例报告。我国北方和南方的流行季节有显著差异。长江以南地区以6-8月为流行高峰，属于“夏季型”，宿主动物以黄毛鼠、黄胸鼠、褐家鼠和黑线姬鼠为主，主要媒介为地里纤恙螨；长江以北地区以10-11月为流行高峰，属于“秋季型”，宿主动物以黑线姬鼠、社鼠和褐家鼠为主，主要媒介为小盾纤恙螨；此外，福建1-2月也曾出现流行高峰，以小盾纤恙螨为主要媒介生物。
（三）主要病理改变及临床表现
1. 病理改变
此病的基本病理变化是全身小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管周围炎。造成实质器官的充血、水肿、细胞变性，以致坏死。
被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿、形成小丘疹，继而形成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，称为焦痂，焦痂附近的淋巴结肿大。内脏普遍充血，肝脾因充血及网状内皮细胞增生而肿大，心肌呈局灶性或弥漫性心肌炎，肺有出血性肺炎，肾呈间质性炎症，脑膜可出现淋巴细胞性脑膜炎。
2. 临床表现
本病潜伏期4-21天（一般10-14天）。多急性起病，主要临床特征为发热、特异性焦痂或溃疡、局部或全身淋巴结肿大、皮疹（充血性、斑疹或斑丘疹）。由于本病造成全身的小血管广泛受损，可累及多系统多脏器，以呼吸、消化、神经系统和肾脏损害较多见。
发热多呈弛张热或稽留热，体温可达38.5～41℃。发病初期于叮咬处出现红色丘疹，继而成为水泡，以后形成黑褐色焦痂。可出现全身浅表淋巴结肿大，以焦痂临近的局部淋巴结最为明显。皮疹先于躯干散在性出现，后蔓延至四肢，轻症患者可无皮疹，重症患者皮疹可密集融合，甚至为出血性。
三、诊断、治疗和报告
医疗机构应按照《恙虫病诊疗技术要点（试行）》（附件1）做好诊断和治疗。
各级医疗机构发现符合病例定义的恙虫病疑似、临床诊断或确诊病例时，可参照乙、丙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”中的“恙虫病”。疑似病例应及时进行订正。符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求的，按照相应的规定进行报告。
四、实验室检测
各级疾病预防控制机构专业人员和临床医务人员发现病例时，应认真按照《恙虫病实验室检测方案（试行）》（附件3）进行标本的采集、包装、运送和实验室检测。当地实验室无检测条件或无法鉴定时，可将原始标本及病原分离物送上级疾病预防控制中心进行检测鉴定。
五、流行病学调查
当地首次出现恙虫病疫情或发病水平明显增高时，县区级疾病预防控制中心应按照《恙虫病流行病学调查方案（试行）》（附件2）立即组织专业人员开展流行病学调查，主要调查病人的临床表现、传染来源、相关暴露因素及诊疗经过等，填写《恙虫病个案调查表》（见附件2）。
出现暴发疫情时，应开展病例的主动搜索，掌握病例数量及其三间分布，对宿主动物、传播媒介和暴露因素等进行调查分析，及时提出有针对性的预防控制措施。
六、专题调查
有条件的地区，疾病预防控制机构可根据当地疫情的特点，参照《恙虫病专题调查方案（试行）》（附件4），组织开展人群血清流行病学、宿主动物和传播媒介等方面的专题调查。
七、预防控制措施
（一）加强病例的诊断和规范性治疗
各地应开展对医务人员的培训工作，提高医务人员发现、识别恙虫病的能力，合理治疗，减少危重或死亡病例的发生。
（二）宿主动物与媒介的控制
降低环境中鼠类和恙螨密度是控制本病的重要措施，流行地区要持续开展爱国卫生运动，经常清除居住地、作业场所及道路两侧的杂草、填平坑洼，以增加日照，降低湿度，使之不适于恙螨的生长繁殖。对不能除草的区域可用化学杀螨剂喷洒。同时采取以环境治理为基础，药物毒杀为重要手段的综合措施控制鼠密度。
（三）做好个人防护
做好个人防护是预防本病的有效措施。恙螨主要栖息在草丛或灌木，应避免在此类环境中坐卧休息或晾晒衣被。如需进入此类地区，尤其是已发现过病人的地区，应注意做好个人防护，应扎紧袖口、裤管口，衬衣扎入裤腰内，减少恙螨的附着或叮咬。
也可在暴露的皮肤和裤脚、领口或袖口上喷涂含邻苯二甲酸二甲酯或避蚊胺等成分的驱避剂进行防护，如驱蚊灵、蚊不叮等。野外作业后，及时拍打衣物，抖落附着的恙螨；换衣洗澡，重点擦洗腋窝、腰部、会阴等皮肤柔软部位，可减少被恙螨叮咬的机会。
（四）做好公众健康教育
健康教育的要点是指导公众、特别是高危人群减少或避免恙螨的暴露，以降低感染风险。有恙螨叮咬史或野外活动史者，一旦出现疑似症状或体征，应及早就医，并告知医生相关暴露史。
八、附件
附件1恙虫病诊疗技术要点（试行）
附件2恙虫病流行病学调查方案（试行）
附件3恙虫病实验室检测方案（试行）
附件4恙虫病专题调查方案（试行）
附件1 恙虫病诊疗技术要点（试行）
为指导各地及时、有效、规范地开展恙虫病的诊断和救治工作，减少危重病例的发生，特制定本方案。
1. 临床表现
潜伏期为4～21天，一般10～14天。急性起病，主要临床特点为发热、特异性焦痂或溃疡、淋巴结肿大和皮疹。
1.1 发热：体温多在38.5～41℃，最高可达42℃，呈弛张热或稽留热，多有畏寒，偶有寒战。
1.2 焦痂或溃疡：是恙虫病特有的体征，发生率多为50%以上。恙螨幼虫叮咬处首先出现粉红色小丘疹，约3～10mm大小，其后逐渐变为水泡，水泡破裂后中心部位发生坏死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多为圆形或椭圆形，其边缘稍隆起，周围有红晕，痂皮脱落后中央凹陷形成小溃疡，无脓性分泌物；一般无痛痒感。焦痂或溃疡可全身分布，但多见于腋窝、腹股沟、外生殖器、肛门等隐蔽、潮湿且气味较浓的部位。多数1个，偶有2～3个及10个以上者。因此仔细查找疑似恙虫病病人的特异性焦痂或溃疡是临床诊断恙虫病必须的。
1.3 淋巴结肿大：全身浅表淋巴结肿大是恙虫病常见的体征之一，焦痂或溃疡临近的浅表淋巴结肿大较为明显。一般在发热前就可以触到。常见的部位是颈部、腋窝、腹股沟。肿大的淋巴结孤立、游离无粘连、有压痛，触之可动，多如黄豆或蚕豆大小、也有鸽蛋大小者，有的甚至于隆起皮肤表面。
1.4 皮疹：皮疹的发生率有较大差异，可能与病原体的型别不同、病情轻重、就诊早晚等因素有关。多出现在发病后3～6天，充血性斑丘疹多见，持续3～7日后逐渐消退。皮疹呈暗红色，压之退色。形态大小不一，一般3～5mm，散在性分布，以胸、背和腹部较多，向四肢发展，面部很少，手掌脚底无皮疹。
1.5 其他表现：全身不适、头昏头痛、肌肉酸痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、纳差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾肿大、结膜充血。
1.6 并发症：有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕妇可发生流产。死亡病例多发生于病程的第2～3周。
2. 实验室检查
2.1 血常规：白细胞计数多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少。
2.2 尿常规：尿液中常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞，
2.3 生化表现：肝功能正常或轻度异常，可有心肌酶谱异常，血沉或C反应蛋白升高。
2.4 外斐氏试验：单份血清OXK效价≥1:160有诊断意义。病程第一周，一般仅1/3的病例呈阳性反应，第二周阳性率可达90%，至第四周后阳性率又开始下降，2～3个月后转为阴性。
2.5 间接免疫荧光试验 检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体。病程第一周末即可检出特异性抗体，至第二、三周阳性率最高，两月后逐渐下降，但仍维持一定水平达数年之久。如果同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高即可诊断。单份血清IgM抗体滴度≥1:32、IgG抗体滴度≥1:64有诊断意义。
2.6 分子生物学检测：PCR检测恙虫病东方体特异基因片段，具有敏感性高和特异性强的优点，可用于早期诊断。
2.7 病原体分离：取发热期患者血液0.5～1ml，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体。
3. 病例诊断
依据流行病学史、临床表现和实验室结果进行诊断。在恙虫病流行区内、流行季节时，凡是有不明原因发热或淋巴结肿大者，应考虑恙虫病可能。
3.1 流行病学史
流行季节，发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史，主要有田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧、接触和使用秸杆等。
3.2 临床表现
3.2.1发热
3.2.2淋巴结肿大
3.2.3皮疹
3.2.4特异性焦痂或溃疡
3.3 实验室检查
3.3.1外斐氏试验阳性：单份血清OXK效价≥1:160；
3.3.2间接免疫荧光试验阳性：双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高；
3.3.3 PCR核酸检测阳性
3.3.4分离到病原体
4. 诊断标准
4.1 疑似病例
具备3.1和3.2.1，加3.2.2、3.2.3任何一条，且明确排除其他疾病；
或无法获得明确的流行病学史，在流行季节同时具备3.2.1、3.2.2和3.2.3三项；
4.2 临床诊断病例
疑似病例加3.2.4；
或同时具备3.1、3.2.1、3.2.4三项；
4.3 实验室诊断病例
疑似病例加3.3.2、3.3.3、3.3.4中的任何一项；
或临床诊断病例加3.3中的任何一项；
5. 鉴别诊断
本病应与伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热等疾病相鉴别。
5.1 斑疹伤寒：多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验OX19阳性，OXk阴性。流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。
5.2 登革热：急性起病，有高热、头痛、皮疹。外周血白细胞和/或血小板明显减少，血清中登革病毒抗体阳性。
5.3 流行性出血热：起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害。外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿。流行性出血热病毒抗体阳性。
5.4 疟疾：在流行季节有流行区居住或旅行史，出现间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大，恶性疟热型不规则，可引起凶险发作。外周血或骨髓涂片疟原虫阳性。
5.5 钩端螺旋体病：发病前有疫水接触史，眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。
5.6 传染性单核细胞增多症：青少年多见，有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹，外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞，嗜异凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性。
5.7 伤寒：起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉，胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡。标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性，外斐氏试验阴性。
5.8 皮肤炭疽：有牲畜接触史，毒血症状较轻，外周血白细胞计数多增高。溃疡性黑色焦痂多位于面、颈、手或前臂等暴露部位，取焦痂或溃疡的分泌物染色镜检可发现炭疽杆菌。
5.9 粟粒性肺结核：由结核杆菌发生血行播散引起，临床表现复杂而无特异性，但通常有结核病的全身中毒症状，临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等。
5.10 败血症：全身中毒症状明显，外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移，血培养阳性。
6. 治疗
6.1 一般治疗
患者应卧床休息，加强营养，进食流质或半流质食物；注意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡；加强护理和观察，以便尽早发现各种并发症。
6.2 病原治疗
恙虫病东方体为专性细胞内寄生，应选用脂溶性抗生素。β-内酰胺类抗生素及氨基糖苷类对恙虫病的治疗无效。目前临床上较常应用的抗生素有强力霉素、大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素，一般以多西环素为首选。
6.2.1 强力霉素
目前较常应用的是强力霉素（多西环素类）：成人100mg，每12小时口服1次，退热后100mg/d顿服；8岁以上小儿每日2.2mg/kg，每12小时1次，退热后按体重2.2mg/kg，每日口服1次。
强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应, 肝功能损害, 脂肪肝变性, 同时应注意过敏反应的发生。孕妇不宜服用强力霉素，8岁以下儿童禁止服用强力霉素。
6.2.2 大环内酯类
常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。
罗红霉素：成人每次150mg，1日2次，退热后150mg/d顿服；儿童每次2.5～5mg/kg，1日2次，退热后剂量减半。
克拉霉素：成人每次500mg，每12小时1次，6个月以上的儿童每次7.5mg/kg，每12小时口服1次。
阿奇霉素：成人每次500mg顿服，退热后250mg/d顿服，儿童10 mg/kg（1日量最大不超过500mg）顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素。
大环内酯类的主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常(ALT及AST升高)、头晕和头痛等。孕妇及哺乳期妇女需慎用。
6.2.3 氯霉素：成人患者2g/d，分4次口服，退热后0.5g/d，分2次口服；危重病人亦可静脉滴注。儿童每日25～50mg/kg，分3～4次服用；新生儿每日不超过25 mg/kg，分4次服用。
氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反应等。在泰国、缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株。
根据病人的情况选用上述3类药物，疗程均为7～10日，疗程短于7日者，可出现复发。复发者疗程宜适当延长3～4日。
6.3 对症治疗
高热者可予物理降温、解热镇痛药。密切观察病情变化，出现相关并发症时加强对症、支持处理，病情危重者可进行重症监护治疗。应慎用激素，但中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素。
7. 病人管理
不需要对病人实施隔离。
8. 预后
早期选用有效的抗生素治疗，预后良好，极少发生死亡。高龄、孕妇、有其他慢性疾病者预后相对较差。
附件2 恙虫病流行病学调查方案（试行）
为做好恙虫病疫情的流行病学调查，准确描述疫情分布和分析危险因素，科学制订防控策略和措施，特制定本方案。
一、调查目的
（一）了解病例临床特征、暴露史和感染危险因素。
（二）为核实诊断和制定有针对性防控措施提供依据。
二、调查内容和方法
（一）个案调查和标本采集
发现恙虫病病例后，应及时开展流行病学个案调查。调查内容包括病例的基本情况、发病情况、就诊经过、临床表现及实验室检查、诊断、转归、活动史和暴露史、家庭及居住环境等（见附表《恙虫病个案调查表》），并采集相关标本（见附件3《恙虫病实验室检测方案（试行）》）。
1. 基本情况
包括年龄、性别、住址、职业和文化程度等。
2．临床资料
通过查阅病历及化验记录、询问经治医生及病例、病例家属等方法，详细了解病例的发病经过、就诊情况、临床表现、实验室检查结果、诊断、治疗、疾病进展、转归等情况。
3. 病例家庭及居住环境情况
通过询问及现场调查，了解病例情况、家庭居住位置、环境等。
4. 暴露史及病例发病前活动范围
询问病例发病前3周内劳动、旅行或可疑暴露史，了解其是否到过有恙螨生长的场所、防护情况，是否有恙螨叮咬史。
（二）暴发调查
出现暴发疫情时，应注意调查感染来源，组织疾控和医疗机构专业人员，采用查看医疗机构门诊日志、住院病历等临床资料、入户调查等方式，开展病例的主动搜索，并对搜索出的疑似病例进行筛查、随访，必要时采集相关标本进行检测。
通过查阅资料、咨询当地相关部门等方法，了解当地自然生态环境、媒介分布，以及相关的人口、气象、生产、生活资料等情况，特别是发病高峰前3周内当地的庄稼收种等农事活动情况等。
三、调查要求
（一）调查者及调查对象
应由经过培训的当地疾病预防控制机构专业人员担任调查员。现场调查时，应尽可能直接对病人进行访视、询问。如病人病情较重或其他原因无法直接调查时，可通过其医生、亲友、同事或其他知情者进行调查、核实或补充。
（二）调查时间及调查内容。
应在接到疫情报告后迅速开展流行病学调查，调查内容见附表《恙虫病个案调查表》。调查表应填写完整，实验室检测结果、病人转归等情况应及时填补到调查表中，以完善相关信息。
（三）调查者的个人防护。
在到农田、池塘、草地等高危场所进行现场流行病学调查时，调查者应采取相应的个人防护措施，避免恙螨叮咬。
四、调查资料的分析、总结和利用
（一）在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学调查资料进行整理、分析，撰写调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构及同级卫生行政部门报告。
（二）省级疾病预防控制机构在接到当地疾控机构报告后，应及时将疫情调查报告上报中国疾病预防控制中心。
（三）疫情调查结束后，相关疾病预防控制机构应将流行病学调查的原始资料、分析结果及调查报告及时整理归档。
附件3 恙虫病实验室检测方案（试行）
为保证及时、科学地采集、运送恙虫病病例及疫源地调查的各种类型标本，规范恙虫病的实验室检测程序，提高检测质量，为明确诊断或开展相关的科学研究提供实验室依据，特制定本方案。
一、样本采集对象
（一）恙虫病病例
（二）鼠类
（三）媒介恙螨
二、标本种类及采集方法
（一）病例标本
1．全血标本
急性期病人需采集全血，常用EDTA或枸橼酸盐（适用于PCR检测）或肝素（适用于细胞分离培养）抗凝真空采血管采集血液3～5ml，用于病原分离及PCR检测。应尽可能在病人使用抗生素前进行血液标本的采集。
2．血清标本
用无菌真空采血管，采集病人非抗凝血3～5ml，用于血清抗体检测。采集后，应及时分离血清；血清标本可暂时于4℃保存，若超过48小时，需-20℃保存。急性期血清尽可能在发病后1周内采集，发病2～4周内，采集恢复期血清（血凝块于-20℃保存备用）。
3．病人焦痂
将病人焦痂取下后放入1.5ml无菌离心管中，-20℃保存，用于PCR检测。
（二）鼠类标本采集
用注射器无菌操作采集鼠心脏血、股动脉或腋下静脉血，用于IgG抗体检测。采用无菌方法解剖鼠，取其脾、肝、肾标本，置入相应编号的无菌冻存管内，应尽快送回实验室分离病原体。否则应置于液氮罐内或－80℃超低温冰箱内保存。
（三）恙螨标本的采集
将捕获的鼠处死后，齐耳根剪下鼠耳，放入编号的冻存管内，带回实验室，4℃冰箱放置3~5天，让恙螨自行爬下，切忌硬挑使标本受到破坏。待恙螨幼虫爬下后，在解剖镜下将鼠耳上的恙螨全部挑入盛有蒸馏水的培养皿中，每只鼠耳的恙螨放一培养皿，计数，将不同外部形态的恙螨按抽取一定比例，用改良的幼虫封藏液（阿拉伯树胶25 g，蒸馏水35 ml，水合氯醛35 g，甘油12 ml，50%葡萄糖浆3 ml）封片，鉴定种类，统计恙螨种类组成；其余恙螨经初步鉴定分类后，以50-100只同种恙螨为1组，分别用含青霉素和链霉素的生理盐水洗涤数次后，研磨制成悬液，立即接种小鼠分离恙虫病东方体。如进行PCR检测，恙螨于-80℃或-20℃冰箱中保存。
三、标本采集和保存注意事项
标本采集应符合无菌操作要求。用于病原培养分离的各种标本应立即接种小白鼠。抗凝血如不能立即床边接种，应置于4℃环境保存（不超过3天），避免冰冻。非抗凝血应及时分离血清。
标本采集后，应认真填写采样登记表（见附件4中附表）。
四、实验室检测
（一）血清学检测
恙虫病的血清学检测方法较多，目前应用较广的主要有外斐氏反应和间接免疫荧光试验。
1. 外斐氏反应
是用变形杆菌OXK抗原检测血清抗恙虫病东方体抗体，方法简单、快速，方便基层使用，但特异性较差。OXK≥1:160有诊断意义。一般于病程第一周仅1/3的病例呈阳性反应，至第二周阳性率可达90%，至第四周后阳性率又开始下降，2～3个月后转为阴性。
2. 间接免疫荧光试验
特异性和灵敏度均较高，是国际上通用的血清学检测方法，有条件的实验室可采用该方法进行血清学诊断。病程第一周末即可检出特异性抗体，至第二、三周阳性率最高，两月后逐渐下降，但仍维持一定水平达数年之久。如同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清IgM抗体滴度≥1:32、IgG抗体滴度≥1:64有诊断意义。
（二）PCR检测
PCR技术可成功地应用于检测临床标本中的恙虫病东方体DNA，灵敏度和特异性好，扩增产物可测序验证，是一种简便、可靠的早期诊断方法。实际应用中，焦痂标本PCR扩增阳性率较高。
1.DNA提取
使用市售的商品化试剂盒提取DNA。
2. 巢式PCR检测
恙虫病东方体56kDa蛋白基因的开放读码框架为1600nt左右，是PCR检测最常用的扩增靶基因，巢式PCR检测可提高检测灵敏度和特异度。PCR检测应分区进行，避免污染。使用引物序列见表1。
表1 巢式PCR检测恙虫病东方体引物
|
引物 |
序列 |
扩增片段 |
|
a |
5'- TACATTAGCTGCGGGTATGACA-3' |
306～339bp |
|
b |
5'- CCAGCATAATTCTTCAACCAAG-3' |
|
|
a′ |
5'- GAGCAGAGCTAGGTGTTATGTA-3' |
150～168bp |
|
b′ |
5'- TAGGCATTATAGTAGGCTGAGG-3' |
PCR反应混合物的准备按常规进行。第一轮反应采用外引物对a和b，DNA模板5µl。PCR反应体系总体积为25µl，其它成分的浓度按常规进行。反应程序如下：
表2 巢式PCR检测恙虫病东方体反应参数
|
循环数 |
变性94℃ |
退火温度第一、二轮均选50 ℃ |
延伸72℃ |
|
1 |
5 min |
||
|
35 |
1 min |
1 min |
1 min |
|
1 |
5 min |
第二轮反应使用引物对a′、b′进行巢式PCR。检测样本取第一轮产物1～2µl为模板，阳性对照取1µl为模板。反应程序同第一轮反应。
电泳：扩增产物琼脂糖凝胶电泳。
结果判定：凝胶成像系统读取结果，若在150-168bp处出现扩增条带，则所检样品为阳性，即初步判断有恙虫病东方体DNA检出，进一步确定应将扩增产物测序验证。
（三）病原体分离培养。
恙虫病东方体是专性细胞内寄生菌，其分离培养有直接动物分离、鸡胚培养和组织细胞培养。
1．动物分离
常用小白鼠作为接种的实验动物。采集的标本可直接进行小鼠腹腔接种，临床病人采用床边接种小鼠的方法分离率最高。采集全血分离病原体的操作步骤如下：
（1）使用肝素抗凝真空采血管从患者静脉采血3-5毫升，取0.5毫升立即接种小鼠腹腔，每份血液注射2～3只，若不能立即接种，置于4℃保存。
（2）注射毕，置于笼内饲养，每日观察其发病情况。被接种鼠多在14～19天内死亡。鼠死前呈现显著病态，如皮毛松竖，不活泼，闭目，腹部膨大，有波动，呼吸短促、急迫等现象。解剖肉眼观察，腹腔内常积有大量渗出液，脾肿大，淋巴结肿大和皮下充血常见。采用环磷酰胺处理过的小鼠可提高恙虫病东方体弱毒株的分离效果。具体方法为，接种标本约48小时前给每只小鼠注射环磷酰胺2mg，接种标本约72小时后再给小鼠注射环磷酰胺2mg。
（3）病原体检查 用腹水涂片或脾脏印片，姬姆萨染色，在油镜下观察，若在单核细胞的细胞核周围发现有一些成簇存在的颗粒，其形态多为球状或短杆状，颜色与细胞核染色相同，呈红色至紫红色，即可判断为病原体检查阳性（图1）。
图1 恙虫病东方体感染小鼠腹膜Giemsa染色形态（1000×）
2．组织细胞分离
恙虫病东方体可感染多种细胞，常用的细胞有Vero、Hela、L929等，可取临床标本直接接种细胞，或发病小鼠取腹水、肝、脾或肾研磨制成悬液接种细胞。细胞分离恙虫病东方体应注意严格无菌操作。以L929细胞为例，分离恙虫病东方体的操作步骤如下：
（1）按常规方法培养细胞，将长成单层的L929细胞瓶内的培养液吸净，用RPMI 1640洗两次后，再把RPMI 1640吸净。
（2）新鲜抗凝的血液标本取0.5ml，加入上述洗涤过的L929单层细胞培养瓶内，加入生长液5ml，置34℃二氧化碳培养箱内孵育12小时，换维持液（2%血清）后继续培养。
（3）对-80℃低温冰箱或液氮中冻存的标本，取出，待血液自管壁分离后倒入无菌离心管内，逐次加入冷肝素PBS（20U/ml），使其完全解冻，1500rpm离心5min，弃去上清液。
（4）于盛标本的离心管中加入0.1ml蔗糖磷酸盐缓冲液，将沉淀物充分混匀后吸出，入上述洗涤过的L929单层细胞培养瓶内，置34℃二氧化碳培养箱内孵育1小时，取出加入生长液5ml，再放回34℃二氧化碳培养箱内继续孵育过夜，次日取出，吸出生长液，换入维持液（2%血清）继续孵育，每3天换维持液一次，共孵育7～10天。
3．鸡胚培养恙虫病东方体可接种至7～9日龄鸡胚的卵黄囊中，并能在其中生长，在鸡胚濒死时收获卵黄囊膜，可获得繁殖丰富的菌体。
病原体的鉴定：细胞培养物观察细胞病变，感染细胞涂片姬姆萨染色检查，各种培养物可通过特异引物进行PCR鉴定。
五、生物安全
在标本采集、运输及实验室工作过程中，生物安全应参照《病原微生物实验室生物安全管理条例》中的有关要求进行。
（一）实验室生物安全
标本灭活、病原DNA标本提取及病原体分离操作应在生物安全Ⅱ级实验室进行。非感染性材料的检测可在生物安全I级实验室进行。
（二）血液标本采集安全注意事项
采集病例的标本时，应做好个人防护。
（三）采集动物宿主与媒介恙螨标本个人防护
野外采集标本时，应穿着颜色明亮的防护服，并将衣袖或裤管口扎紧以防蜱螨等昆虫叮咬。野外作业或活动的人员可使用驱避剂或防蚊油喷涂皮肤。
（四）标本运输安全注意事项
应参照《病原微生物实验室生物安全管理条例》中的有关要求（B类）进行。
（五）在诊疗及标本的采集、包装和实验室检测等过程中所产生的医疗废物，应按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关规定处理。
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