慢性肾功能衰竭诊疗（实用总结五/终）

一：发病机理（见前文）

二：慢性肾病（CKD）分期（见前文）

三：并发症治疗：

（一）防治水钠潴留（见前文）

（二）防治钾潴留（见前文）

（三）治疗H+潴留（见前文）

（四）防治磷潴留（见前文）

（五）纠正肾性贫血（见前文）

四：延缓肾病发展（干预肾损害因素）：

1：改善肾缺血及避免用肾毒性药物。

2：降血压：

①老年人高血压降压目标：

65-79岁先降到＜150/90mmhg,如能耐受进一步降低到＜140/90mmhg。≥80岁降低至150/90mmhg。

②高血压并冠心病：

降至＜140/90mmhg，能耐受＜130/80mmhg。高血压合并心衰：降至＜130/80mmhg。

③高血压合并慢性肾脏疾病：

无蛋白尿＜140/90mmhg；有蛋白尿＜130/80mmhg初始降压应首选ACEI或ARB。除具良好降压作用还减低高滤过和减轻蛋白尿的作用；

ACEI或ARB注意事项： ①老年或肾衰竭者观察血肌酐和血钾，2周内肌酐升高＜30％可继续用，如＞30-50％停药寻找原因，可能存在肾动脉狭窄、血容量不足、左心衰竭心搏出量减少等情况，纠正后如血肌酐升至用药前水平则可以继续用药，否则不宜继续用。②肌酐＞256ummol/l（3mg/dl）时慎用。

④高血压并糖尿病：

降至＜130/80mmhg。

3：降血糖：慢性肾疾病者HBA1c目标＜7％，老年人、情绪抑郁或有低血糖倾向的7-8％。

4：降血脂：推荐他汀类及依哲麦布降低低密度脂蛋白胆固醇及非诺贝特类药物降低甘油三酯水平。

5：降蛋白尿：

减少肾负担，治肾病重要环节，尿蛋白＜0.5g/d改善长期慢性肾衰预后。

①建议用ACEI或ARB减少蛋白漏出。

②低蛋白质摄入：

蛋白量0.6-0.8g/kg.d，为防营养不良 ,建议同时补复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。研究表明 补复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸。

非透析患者：①非糖尿病肾病： 从CKD 第3期（＜60）始蛋白入量 0.6g/ kg·d 并补充复方 α- 酮酸制剂 0.12g/ kg·d。 ②糖尿病肾病：从显性蛋白尿起即推荐0.8g/ kg·d。从 GFR 下降起 即0.6g/ kg·d 并同补充复方α- 酮酸制剂 0.12g/ kg·d。

透析病人：蛋白入量为 1.2g/ kg·d 可同时补充复方α- 酮酸0.12g/ kg.d。

补充复方α- 酮酸制剂益处 : ①减轻氮质血症 ,改善代谢性酸中毒 ; ②补充机体所缺必需氨基酸 ,改善蛋白质代谢 ; ③减轻胰岛素抵抗 ,改善 糖代谢 ; ④提高脂酶活性 ,改善脂代谢 ; ⑤降低高血磷 ,改善低血钙 ,减轻继发性甲状旁腺功能亢进 ; ⑥减少蛋白尿排泄 ,延缓 CKD 进展。 （终）

铁营医院急诊（李雪峰）

2021年10月22日

（声明：个人总结、供参考，欢迎指正）