【读片时间】第1669期:子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤

子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤
【病史摘要】

女,42岁。下腹痛4个月,发现盆腔包块2天。无痛经史。查体:子宫右前方扪及12cm×10cm×10cm 大小肿块,质硬,活动欠佳,有触痛。血 AFP 1.6 ng/ml,CEA 1.10ng/ml,CA125 167U/ml。B 超示盆腔囊实性混合回声肿块。

【影像表现】

CT平扫(图A)示盆腔内类圆形囊实性肿块影,大小约9.5cm×10.3cm×13.0cm,肿块内多个欠规则的囊状低密度影,囊与囊之间见宽窄不等的分隔影,病灶与子宫底部及双侧卵巢分界不清。增强后(图B〜D)肿块内分隔及实性部分中度以上强化,强化程度与子宫肌壁相仿,囊变区未强化。另外,子宫肌层内多发低密度结节影(图C),边界清晰,强化程度低于正常子宫肌层。

【影像征象分析】

类圆形囊实性肿块,无钙化、出血和脂肪密度,实性部分及囊间隔明显强化,强化程度同正常子宫相仿,与之大致符合的病变有。

1.浆膜下子宫肌瘤体积多较大,包膜完整,因血供不足常合并肿瘤内玻璃样变性,或营养不良性钙化,其内见线样或裂隙样低密度,亦可见坏死、囊变。增强扫描实性部分明显强化,裂隙和囊变区无强化。典型者增强表现为强化的实性组织中见不规则地图样低密度,或呈漩涡状,或呈同心圆状。本例肿块较大,与并发坏死、囊变的浆膜下子宫肌瘤相似,子宫肌层内也有数个边界清晰的结节影,按“一元论”考虑,应诊断多发子宫肌瘤伴坏死、囊变。

2.卵巢癌大多表现为多房囊实性肿块,分隔厚而不规则。卵巢癌实性成分越多、分隔越厚,肿瘤恶性程度往往越高,肿瘤的边界就越模糊,腹水、腹腔种植转移及淋巴结转移就越多见。本病肿块的大部分边缘清晰,有包膜,未见网膜增厚、腹腔假性黏液瘤及增大淋巴结等种植转移征象,故不考虑卵巢癌。

3.未成熟卵巢畸胎瘤只占畸胎瘤的3%,较大,不规则分叶状,实性部分为主。几乎所有病例有散发钙化和(或)脂肪。病灶内常见盘曲带状略低密度影,文献报道镜下显示该区域为胚胎性脑组织,可作为卵巢未成熟畸胎瘤特征性CT征象。实验室检查AFP值常增高。本例可基本除外未成熟卵巢畸胎瘤。

影像诊断:子宫浆膜下及肌壁间多发肌瘤。

【最后诊断】

手术所见:盆腔肿块与子宫底部见一长约1cm的蒂相连,切除肿块,并行子宫全切除术,见子宫肌壁内数个直径2〜5cm的结节状肌瘤。

病理诊断:子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤。

【讨论及误诊分析】

子宫腺肌病,是正常子宫内膜侵入肌壁间而形成的一种良性病变,伴有邻近平滑肌细胞的增生肥大。根据其生长方式可分为弥漫型和局限型,后者呈结节状并逐渐膨大,又称子宫腺肌瘤。进入肌层的子宫内膜同子宫腔内的内膜组织一样,随月经周期发生改变,腺体增生、出血,形成大小不等的囊性病灶,同时刺激子宫平滑肌及结缔组织反应性增生。

子宫腺肌瘤由出血、液化的囊和外周增生的平滑肌构成,常呈浸润性生长,边界不清。CT上子宫腺肌瘤与子宫肌瘤密度较相似,子宫腺肌瘤若有新鲜出血可见囊内高密度影,而子宫肌瘤罕有出血。子宫肌瘤无包膜,但与正常子宫肌之间被覆盖一层疏松的结缔组织,内有扩张的血管和淋巴管,边界清晰,与周围组织分界清晰,常发生各种变性或坏死致密度不均匀。

回顾分析,对无变性的肌壁间型子宫肌瘤及子宫腺肌瘤影像诊断及鉴别并不难,但对伴有部分变性、囊变的子宫肌瘤与子宫腺肌瘤的鉴别较困难,唯一的区别可能是前者囊性区域的内壁较光整,而后者则多毛糙、模糊不清。此时,MRI检查能为鉴别提供较大的帮助。MRI上,子宫腺肌瘤因瘤内常并发出血,从而在T1WI上表现为低信号内夹杂斑点状高信号,同时有子宫结合带的增宽,均有助于子宫腺肌瘤诊断;而子宫肌瘤没有上述表现,同时由于假包膜内扩张的静脉和淋巴管,致子宫肌瘤瘤周出现环状高信号,较具特征性。

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