四逆汤之临证发微

王　 倩, 熊家轩

广州中医药大学第一附属医院

摘要:四逆汤乃张仲景为少阴证脾肾阳虚、阴寒内盛之“脉微细, 旦欲寐 ”所设, 其治疗急症的疗效早已得到广泛认同。仲景对杂病的诊治, 审证求因, 凭证选方, 方药的运用灵活自如, 独具匠心。故推及凡病属“真阳衰微, 亡阳厥逆”之各种临床急危杂症皆可以本方斟酌用之, 以扩大其主治范围。

　 四逆汤源于张仲景《伤寒论》, 乃仲景为少阴证脾肾阳虚、阴寒内盛之 “脉微细, 旦欲寐”所设, 是治疗少阴虚寒证的代表方剂, 由甘草、干姜、附子组成,具有回阳救逆之功效, 主要用于少阴病亡阳救逆。其药简力专而效著, 堪称奇制之大剂、救逆之祖方。

1《伤寒论》记载

考《伤寒论》运用四逆汤及四逆汤为基础化裁的共有 19条 。从病机来看, 无论是误诊、传经、直中, 还是邪从本化、邪从阴化, 大部分可归于里阳虚(脾阳虚 )、阳衰及火虚极从水而化寒。归纳起来主要用于以下4种病证[ 1]

:①阳虚寒盛证:353条曰 :“大汗, 若大下利而厥冷者, 四逆汤主之。”大汗则阳亡于外, 大下利则阳亡于内, 阳衰阴盛则四肢厥冷, 故当急温, 四逆汤主之 。323条也论述少阴病急温之脉证。

②脾阳虚衰证:如 228条曰:腹满胀痛 、下利清谷、呕恶不食、脉沉迟, 本证由阴寒内盛, 脾肾阳虚, 不能腐熟水谷则下利清谷而脉迟, 故用四逆汤以回阳 。

③汗下误治, 亡阳虚脱证:如 283条曰 :“病人脉阴阳俱紧, 反汗出者, 亡阳也 ……”证见恶寒、四肢逆冷、拘急、烦闷、汗出淋漓、脉沉细欲绝 。

④虚阳外越, 真寒假热证 :288条:“既吐且利, 小便复利而大汗出, 下利清谷, 内寒外热, 脉微欲绝者, 四逆汤主之。”此乃吐利而内寒外热的证治, 阳气大衰, 阴寒气盛, 故脉微欲绝, 当用大剂四逆汤, 破阴寒, 回阳气。352条论及厥利亡阳真寒假热之证治,四逆汤用于少阴病之四肢逆冷, 下利清谷, 脉微细无力等症属于阳虚寒盛者, 效果显著。

2“四逆汤”之临床应用

四逆汤由附子、干姜、甘草组成, 方中君药附子为补益命门真火第一要药, 能通行十二经脉, 迅达内外以温阳逐寒 ;臣药干姜温中散寒, 附子、干姜相配温阳散寒力胜;使药甘草益气补中, 三药合用, 对心、肾、脾阳气虚衰、阴寒内盛之症效专力宏。

现代医学研究表明, 附子对心血管系统作用最显著, 除了强心、升压外, 还具有扩张冠脉、降低冠脉阻力、增加冠脉血流量及心肌氧供应的作用, 又能降低心肌的耗氧量、清除氧自由基[ 2];干姜有强心作用;甘草有降血脂、抑制血小板聚集、抗心律失常及清除氧自由基的作用[3]。依据以上“四逆汤”主治证之原理, 可以推及凡病属“真阳衰微, 亡阳厥逆”之各种急危杂症皆可以本方斟酌用之, 以扩大其主治范围。

笔者根据自己多年临床运用体会, 结合众多医家临床使用该方的急救经验, 将临床急危重证涉及使用 “四逆汤”者列举如下, 以期日后遇临床危急重症之时可以灵活应用, 不致殆误。

2.1胸痹、真心痛 　

“胸痹 ”“真心痛”属于现代医学之冠心病心绞痛, 为临床常见病、多发病。其病机多为阴寒凝滞、气机阻滞、瘀血阻痹经脉。典型发作时, 临床上出现一派 “烦逆 ”的症状, 发作缓解后患者又常出现怕冷、神疲乏力 、倦怠欲寐等表现, 与四逆汤的主证四肢烦逆、恶寒倦卧、神衰欲寐、脉细微颇为相似, 故四逆汤亦可用于冠心病的治疗。

四逆汤振奋阳气, 驱散阴寒, 温经暖肌, 是古人治疗少阴病亡阳厥证的要方。现代医学研究表明, 四逆汤可在形态、机能、代谢等多方面对缺血心肌产生全面的保护效应。因其具有清除超氧自由基、抑制脂质过氧化的作用, 更主要的是具有扩张冠状动脉, 增加心肌血流量的作用[1]。另有报道[4]认为四逆汤可以有效抑制缺血心肌内皮素-l基因的表达及蛋白的合成, 以降低缺血心肌内皮素浓度, 而后者是迄今所知作用最强、持续最久的缩血管活性多肽, 从而达到其扩张冠状动脉、抗心肌缺血的作用[5], 使心肌收缩力增强, 心输出量提高, 心脏泵血功能得到改善 。

2.2厥证、脱证 　

厥证 、脱证其临床表现与现代医学概念中的休克一证相合。是阴阳气血严重耗损的体现。《素问》曰 :“阴生于阳, 阳生于阴, 孤阳不生,独阴不长”;“阴胜则阳病, 阳胜则阴病”;“阴平阳秘, 精神乃治, 阴阳离决, 精气乃绝。”阐明阴与阳是互相对立而又相互依存, 在人体中保持着一个动态平衡, 假若这个平衡失调, 则为病, 甚至生命衰竭或死亡。休克是临床常见危重症, 抢救治疗, 必须争分夺秒。心阳虚脱证, 应治以回阳救逆, 益气固脱, 方用四逆汤加人参汤加味。

现代医学研究发现, 四逆汤注射剂可显著增加冠状动脉血流量, 改善微循环,并有明显的强心升压作用[6]。程宇慧等[7]以股动脉插管连续放血复制家犬休克模型, 用四逆汤栓剂给药后, 测定血压在休克状态下的持续时间和心脏最后停搏时间, 发现四逆汤栓剂能显著延长家犬急性失血性休克的维持时间, 阻止休克的发展, 有一定的抗失血性休克作用。

2.3喘息、心悸、水肿 　

三证并现与现代医学中的充血性心力衰竭 (CHF)相类似, CHF是指在适当的静脉回流情况, 由于心排血量绝对或相对减少, 不能满足机体组织代谢需要的一种病理生理状态 。它是一种复杂的临床症状群, 是各种心脏病的严重阶段, 其发病率高, 5年存活率与恶性肿瘤相仿, 严重威胁人类的生命安全。吴伟康等[8]认为“阴阳两虚, 心脉瘀滞”是充血性心力衰竭的基本病机, 尤以心阳 (气)亏虚, 宗气衰弱, 心脏鼓动减弱, 营运无力为其病理变化的主要方面 。故四逆汤可用于此。杨辉等[9] 的实验研究表明, 四逆汤有增加心输出量和增强心肌舒缩力的作用, 且在一定范围内, 随着剂量的增加, 其作用加强, 改善心功能的作用接近地高辛。

由于四逆汤具有多途径改善心功能的作用, 故在总体功效上优于地高辛 。

2.4痴证 　

该证属现代医学之精神分裂症范畴。阴阳失调是其主要病机, 《难经》云:“重阴者痴”,“重阳者狂”。狂证属痰热内扰者临床最为常见, 其病机正如《临证指南医案》所言:“狂由大惊大恐, 病在肝胆胃经, 三阳并而上升, 故火炽则痰涌, 心窍为之闭塞”然狂证日久, 缠绵不愈, 正气渐衰, 往往形成阳虚亏损之痴证[ 10]。

《素问·生气通天论篇第三 》曰:“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”。指出了人体的神依赖阳气的温养才清爽灵慧;筋靠阳气的温养方可柔和, 屈伸自如, 矫健有力。若阳气虚损, 神失温养则萎靡不振, 神识恍惚 ;筋脉失于温养, 则疏懒嗜卧, 怠惰少动, 脉沉迟微细。是为阳虚亏损之痴疾也。

《伤寒论》少阴病提纲 “脉微细, 但欲寐 ”之脉证与本病颇相类似, 故可拟用少阴寒化证之主方四逆汤加人参、肉桂以振奋阳气, 消散阴寒, 复常神情。

2.5痛经 　

西医认为引起痛经的原因与精神、神经、内分泌因素有关。有学者对痛经的病理机制做了大量的研究, 认为痛经患者外周血与月经血中前列腺素的含量高于正常人, 前列腺素作用于子宫内膜, 引起子宫肌肉痉挛, 导致局部供血不良, 而致痛经;痛经患者的血液存在高凝状态, 血小板聚集性增高, 血瘀加重[11～ 13]。女子来潮, 时有小腹冷痛, 痛引腰腹者, 伴有面色苍白, 出冷汗, 四肢冰冷, 恶心呕吐, 腹泻, 甚者昏厥, 苔白, 脉沉紧 ;痛经严重者表现为疼痛剧烈、冷汗、四肢厥冷、腹泻、呕吐、面色苍白、昏厥等。这些症状与四逆汤证颇为相似, 且与寒凝气滞型痛经的病机一致, 故采用四逆汤为主酌加延胡索 、五灵脂、蒲黄 、小茴香、乌药、血竭、(炒 )乳香、(炒)没药等温中、行气、止痛之品以治疗寒凝气滞型痛经, 可收药下证退之功。

四逆汤中附子温下焦之肾阳;干姜温中焦之阳;炙甘草益气温中, 三药共奏祛阴回阳之功以减轻腹痛 。

2.6阳虚自汗 　

阳虚而致自汗, 自当温阳益气固表。《本草经疏 》曰:“假令阴虚之人, 虽当隆冬, 也不能投之辛温, 误用必立毙。药当益阴地黄、五味、鳖甲、相托予之是也 ;假令阳虚之人,虽当盛夏, 阳气不足,不能外卫其表 .表虚不任风束, 洒晰战栗, 是虽天令之热,亦不足敌其阳之虚, 病日虚寒, 设从时令,误用苦楝, 亦必立毙。药宜温补, 参、姜、桂、附之属是也。”虽是盛夏, 但体征均为阳虚而致自汗, 自当温阳益气固表, 汗自止。

制附片温肾回阳, 干姜温中以通阳, 炙甘草调中补虚, 人参补中益气, 生地黄养血, 诸药合用能回阳益气, 固表止汗, 救逆固脱。故临证当“四诊合参”, 审证用药, 舍时从证, 不致犯“虚虚之戒”[14]。

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