发现本草 名家医论
反璞归真，回归自然，一起发现本草的奥秘
本文选自重庆名中医聂天义著《杏林问道.老中医五十年行医感悟》。原文名《<伤寒论>口渴证治探讨》。聂天义先生在本文中梳理了《伤寒论》中关于口渴证治的所有条文，并总结出《伤寒论》治疗口渴的十三种方法......
口渴是常见的症状，它在辨证中有重要的临床意义。《伤寒论》对口渴的论述颇多，兹就其关于口渴证治的规律探讨如下。
《伤寒论》中六经皆有口渴见症。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”太阳气化失调，膀胱蓄水，水饮停于下焦不能输布津液上达（71、72、73、74），或因水寒闭于中焦，下焦阳气不得蒸腾津液（40），或因汗后病愈津伤（71），均致口渴。一般地说，太阳病之口渴，有头项强痛，恶寒等表证，多由膀胱蓄水所致。“不恶寒而渴者，此转属阳明也。”（244）“渴者属阳阳。”（97）说明口渴在阳明则以不兼恶寒表证与太阳相别，而且口渴的程度较太阳更甚。如邪热伤津化燥，气阴不足，则为大烦渴不解（26），舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）。此外，阳明病大便初硬后溏，误攻之后余热未尽而中虚不运，则“欲水者，与水则哕”（209）。热邪陷于少阳，热邪上炎，胆热逆蒸于咽，故口苦咽干。如邪热伤津则渴，或手足温而渴（99）。少阳为三焦水谷之通道，热邪伤津，水津不化，则渴饮水而呕（98）。少阳误下伤津，水饮留滞，虽渴而不呕，但小便不利（147）。太阴亦有口渴。太阴病兼表不和，治应温里和表。如误下更伤脾胃，脾阳失于运化而不转输津液，水饮停积于胃，津液不布，则渴饮水而呕，小便难（98）。少阴之口渴有寒热之别。自利而渴者，属少阴也，且小便色白（282），乃阳气虚衰不能布津，阴液下泄不能上济。如少阴热化，邪热客于下焦，少阴阴液耗伤，进而胃津被劫而又水气不利，致渴欲饮水，小便不利（223），或咳而呕渴（319）。厥阴病上热下寒，膈上有热灼伤津液，故消渴（326）。厥阴热胜致下利欲饮水（373）。厥阴阳复太过，则下利脉数而渴，清脓血（367）。此外，太阳篇尚有肝热移肺，肺津不布，水停于腹，致大渴欲饮水，其腹必满（109）。综上所述，可见《伤寒论》中关于口渴的病因病机，概言之有两端：一为津液不足；一为饮邪阻遏，津液不布。前者首见于津液的亏耗，此或因邪热伤津（71）；其次见于津液的生化不足（282）。后者或因水饮停蓄（40、73），或因饮之过多（244），或因脾虚水停（98），或因肝热移肺，肺津不布（109），均为津液输布失常所致。此外，《伤寒论》中亦有邪热或汗下伤津，复水气不利所致口渴者（223、147）。邪热伤津所致之口渴，多渴而饮水，饮而不吐。根据其邪热的程度，其有或不恶寒（244），或发热（6），或手足温（99），或汗出多（244），或烦躁不得眠（71）等不同兼症。饮邪阻遏，津液失布之口渴，多有饮水不纳而吐、呕、哕的不同，其间有寒热虚实之别。太阳蓄水致胃中停水不化，拒而不纳，则为渴欲饮水，水入则吐（74）：太阳伤寒，误用攻下伤脾，水气停积于胃，故渴饮水而呕（98）；阳明病大便初硬后溏，妄施攻下，余热稽留，脾虚不运，致欲饮水者，饮水则哕（209）。可见其渴而饮水，有饮邪在胃不纳则吐；脾虚停饮不输则呕；余热未尽，中虚不运则哕。渴而小便不利，亦多为饮邪内蓄，或为渴而口燥烦，小便不利（156），或为渴欲饮水，小便不利（223），或小便不利，渴而呕（147）。当然，此渴而小便不利，与热邪伤津所致之渴饮水，小便不利，当有别。《伤寒论》还指出了在邪正斗争过程中，正气胜邪，亦有从不渴表现为渴的，此渴则是疾病向愈的反映。如小青龙汤证为表不解而心下有水气，故不渴。“服汤已渴者，此寒去欲解也”（41），为病愈之佳象。厥阴病寒利，如阳气来复则微热而渴（360）；胃阳渐复，则下利脉数而渴，均是阳复之兆，不可不知。
二、治疗口渴的方法
针对渴证的病因病机，《伤寒论》对本证的治疗，可概括为生津和化饮两大法则。我将其具体治法归纳为13种，其中治疗津亏所致者6种，主要在清除邪热以存津液，或助其津液的生成；治疗饮邪所致者7种，主要在化饮，使津液输布正常。兹分述如下。
- 少少与饮法。太阳病之口渴应徐徐饮服，使易于吸收，俾津液得还则病自已。若饮之太过，反致停而不化，饮遏其津，口渴益甚。厥阴阳气初复，胃中津液一时不及上承而微渴欲饮，宜少少与饮之，恐饮之过多，初复之阳气不能化气行水致成停饮之证。《伤寒论》中渴欲饮水，除白虎汤证可以恣饮外，其余都宜少少与饮之，令胃气和则愈。可见本法在渴证应用中是很值得重视的。
- 清热生津法。阳明经热炽盛，胃津被劫之口渴，用白虎加人参汤，以白虎汤清阳明炽盛之热，加人参汤以救胃中耗伤之液。
- 苦寒清热法。厥阴热利，或厥阴虚寒下利，阴证转阳，阳复太过，里热炽盛，下移于肠而见下利，渴欲饮水，以白头翁汤苦寒清热则渴利自解。
- 釜底抽薪法。少阴热化证，少阴阴液耗伤，阳明燥实内结，症见口干燥或口燥咽干，必兼渴而欲饮。此伏热在里，灼伤肾阴，如不急下，肾水有枯竭之虞。故以大承气汤釜底抽薪，急下燥实以存阴，阴津上承，口燥渴即愈。
- 和解生津法。伤寒之邪在半表半里之少阳，如邪热进而结于胸，气燥津虚则口渴，以小柴胡汤去半夏、人参，加瓜蒌根以和解生津。如太阳少阳并病，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴，《伤寒论》中治从少阳，用小柴胡汤，实际仍宗本法。
- 釜底加薪法。寒中少阴，肾阳受困，以其火衰不能蒸腾津液，故渴利而小便色白，此下焦虚有寒，病机与“当温之，宜服四逆辈”“脏有寒故也”相同，故可用四逆汤釜底加薪以助阳温经，津液上腾则渴利皆愈。
- 忍之待愈法。《伤寒论》第156条治疗方后附有“一方云，忍之一日乃愈”。因本证的痞与燥都是水蓄的缘故，假使能忍耐不饮，外水不入，内水得化，上述诸症即可自愈。
- 解表化饮法。伤寒表不解，心下有水饮，干呕，发热而咳，渴，以小青龙汤去半夏加瓜蒌根解表化饮。
- 化气利水法。对太阳蓄水所致的口渴，小便不利，以五苓散化气（解表）利水，待表解水泄，气化复常，津液上输则口渴诸症可愈。
- 和解化饮法。少阳病汗下失当，邪热与水饮互结不化，阻于胸胁，往来寒热，心烦，渴而不呕，小便不利，以柴胡桂枝干姜汤和解化饮。
- 滋阴利水法。少阴阴虚，水气不利，阴虚水热相搏而为下利，咳而呕渴，以猪苓汤滋阴利水，俾利水而不伤阴，清热而不碍阳。
- 温中健脾法。霍乱吐利，如脾不散津，水饮停蓄，则见渴欲饮水，以理中丸加重白术温中健脾，待脾阳得展而能生津液，则吐利渴皆愈。
- 刺期门法。木火刑金，肝热移肺，津液被劫，肺津不布，肺气不能通调水道致大渴欲饮水，水停于腹而腹满，小便不利，当刺期门以泻肝邪。刺期门后，肝邪得泄，肺不受侮，毛窍通畅，则自汗出；水道通调而小便不利，则口燥渴，腹满即愈。
综上所述，可见《伤寒论》对口渴的辨证颇为深刻，治疗方法多样，值得深入研究探讨。
