【后交叉韧带损伤】从解剖到治疗，一网打尽！
后交叉韧带 (PCL) 损伤占门诊膝关节损伤的 3% 和急性外伤性膝关节积血的 38%。PCL是膝关节中最强大韧带且对于维持膝关节稳定性而言必不可少，因此在创伤中，PCL损伤很少单独发生，约95%与其他韧带损伤同时发生。目前PCL的解剖学、生物力学、辅助检查、治疗方式等方面的知识不断更新，本文将从上述几个方面介绍PCL损伤。
图1 后交叉韧带 (PCL) 的前视图（A）和后视图（B）。重点是 PCL 的前外侧束 (ALB) 和后内侧束 (PMB) 的股骨和胫骨附着点以及骨性标志：滑车点、内侧弓点、束脊和香槟杯下降。ACL，前交叉韧带；aMFL，前半月板股骨韧带（Humphrey韧带）；FCL，腓侧副韧带；PFL，腘腓韧带；pMFL，后半月板股骨韧带（Wrisberg 韧带）；POL，后斜韧带
1.体格检查
急性PCL损伤也多表现为膝关节损伤的常见症状，如疼痛、关节肿胀、功能障碍等；陈旧性PCL损伤，如邻近结构不能代偿并发关节不稳，可出现上下楼及上下坡困难。急性PCL损伤因疼痛、关节积液、肌肉痉挛，往往很难发现阳性体征。临床对于PCL损伤的体检方法有以下几种：
（1）后抽屉试验：患者平卧位屈膝90°屈髋45°，检查者在固定患者骨盆和足部的前提下，在旋转中立位、外旋15°和内旋30°的三种体位下前后推拉胫骨近端。有时后抽屉试验阳性会被误认为前抽屉试验阳性，因PCL损伤后在自然体位下胫骨近端后沉，以此为起点作后抽屉试验阳性会造成前抽屉试验阳性的假象，因此检查时应对比双侧胫骨结节隆起的高度。
（2）股四头肌动力试验：PCL损伤患者，仰卧位屈膝90°可以发现胫骨上端明显的后移，出现下陷征。这时让患者主动收缩股四头肌，在伸膝的起始阶段可见后移的胫骨近端的向前移动。但是，在急性损伤时可不出现此征。
（3）后方 Lachman 试验：患者屈膝 30°时，检查者一手抓住股骨下端，一手抓住胫骨上端，向后推压，使其向后移位，如有超过健侧向后移位即为阳性。由于急性损伤的患者大多能耐受30°的屈膝，该试验可应用于急性期。
2.影像学检查
平片可以显示PCL撕脱骨折，若是韧带的纤维断裂，单纯的膝关节正侧位片常不能显示，此时需拍摄膝屈曲90°和屈曲20°的向后应力片。一般认为胫骨后缘至股骨后缘的距离达5mm时可以诊断为后交叉韧带损伤。MRI是PCL损伤诊断行之有效的手段，当怀疑PCL损伤而体检不确定时可以作MRI检查，MRI表现为PCL消失、变细、不连续、水肿增粗和信号异常（图2）。
图2 PCL损伤美国运动医学联合会将韧带损伤的严重程度分为3度：Ⅰ度：极少部分韧带纤维撕裂，伴有局部疼痛，无不稳定；Ⅱ度：较多的韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失和关节反应；Ⅲ度：韧带完全断裂，伴有明显的关节不稳。
此外，它对整个膝关节组织损伤情况可以全面评价。关节镜被认为是诊断关节内组织损伤的“金标准”。但即使在直视下，也难以完全准确地评价韧带结构的完整性。总之，PCL损伤的诊断，主要依据临床表现，并结合一定的辅助检查，其中以MRI和关节镜的诊断价值较大。
与前交叉韧带 (ACL) 不同，PCL具有自然愈合能力，但许多关于非手术治疗的研究发现膝关节存在一定程度的残余松弛。对于单纯PCL损伤的治疗，以前学者们大多认为非手术而积极的股四头肌锻炼可恢复膝关节的稳定性，现在越来越多的研究支持对急性单纯性PCL损伤的早期修复或重建。
1.急性损伤的治疗
（1）保守治疗：保守治疗主要强调的是早期运动和积极的康复训练。用长腿石膏托功能位外固定4～6周，急性PCL损伤的患者在受伤后的第1周，表现为疼痛、关节肿胀和活动障碍，可应用冷敷、膝关节包扎及制动等来减少关节内的出血。在疼痛和肿胀消退后，开始关节活动以及针对下肢肌肉力量的训练，特别是恢复股四头肌的肌力。许多研究认为，采用特殊设备和方法进行膝关节本体反射训练，增加膝周围肌肉的张力与反应，可达到良好的功能恢复。
（2）手术修复：对于PCL撕脱性骨折的病例，在伤后3周内尽早进行手术复位内固定，可在关节镜下或以内外联合的手术方法，用粗丝线或钢丝作起止点修复。对于韧带纤维断裂的病例，Mariani等研究认为修复术后的交叉韧带，难以维持一个具有完全活动度的稳定膝关节。
（3）韧带重建：韧带重建包括静力重建和动力重建，急性损伤多采用静力重建。PCL的静力重建方式包括前束的解剖重建、PCL的等长重建、后交叉韧带前束和后束的联合重建、多束的后交叉韧带重建等。韧带重建的材料来源主要有：自体组织，包括骨-髌腱-骨、半腱肌腱、腘绳肌腱和阔筋膜等；异体组织移植及人工材料。
由于PCL的解剖结构和损伤的复杂性，在考虑 PCL-R 时对特定的手术技术没有达成共识。许多生物力学和临床研究工作已经使技术的发展侧重于自然膝关节运动学的解剖学恢复。不同重建技术之间的差异主要取决于隧道放置、移植物选择、移植物定位和固定以及关节镜或开放手术方法的选择。虽然研究已报道，单束（SB）和双束（DB）PCL-R都改善膝关节运动学，生物力学结果最近表明DB PCL-R更接近近似韧带的天然状态。
图3 经胫骨和胫骨嵌体后交叉韧带重建技术的示意图。单束（a）和双束（b）经胫骨技术（右膝，前视图）。单束（c）和双束（d）胫骨嵌体技术（右膝，后视图）
2.陈旧性损伤的治疗
目前对于陈旧性PCL损伤的治疗疗效不理想，治疗方案因人而异，部分患者通过肌肉训练，可以缓解症状；保守治疗无效关节失稳者可考虑手术。但术前需明确：①不稳定的原因及程度；②患者的实际困难和对患肢功能的要求；③关节面的情况；④肌肉的条件。重建方式包括静力重建和动力重建两大类。
3.PCL-R并发症
据报道，单独和联合PCL-R的并发症发生率高达53%，可分为通常与手术相关的并发症和与PCL-R中的不同技术固有相关的并发症。PCL-R中众所周知的膝关节手术并发症包括术后血肿、手术部位感染、关节纤维化、反射性交感神经营养不良综合征、膝前痛、感觉异常、神经血管损伤、深静脉血栓形成和移植失败伴复发性疼痛和不稳定性 。
膝关节后部神经血管结构的医源性损伤是PCL-R中最可怕的并发症。这种情况很少见，但已经发表了一些关于腘动脉撕裂、闭塞和腘静脉损伤的病例报告。精确的解剖知识和透视引导下90°屈膝时的胫骨隧道钻孔可能有助于预防医源性神经血管损伤。在翻修PCL-R的情况下，必须考虑疤痕形成，这可能会改变神经血管结构的自然过程。
很少有研究比较PCL缺陷患者的手术和非手术治疗；然而，已经确定的是与手术治疗相比，非手术治疗会导致明显更多的后续半月板损伤以及更高的OA发生率和更高的TKA手术率。无论是非手术治疗还是术后护理，康复方案在文献中的报道不一致。
在PCL-R之后，建议在前3-6周内使用膝关节支具提供胫骨后部支撑并锁定在完全伸展位，然后进行长达6个月的功能性支具，以促进愈合并固定胫骨防止后半脱位。