经方应用之麻黄附子甘草汤医案
导读
本条证候当与麻黄附子细辛汤脉症合参，“二三日无里证”是本证的辨证关键。因少阴寒化阳虚为本，病亦有自表起者，但少阴表证发热多轻浅，病程多较短，邪迅即传里，出现典型的少阴里虚寒证。病至二三日，未出现厥逆、呕吐、下利清谷等虚寒证，说明本证阳虚不甚。治以“微发汗”，提示本证少阴阳虚兼表，证情轻缓。
“无里证”不仅是本证的辨证要点，同样也是麻黄附子细辛汤的辨证要点，如两证已出现典型的里虚寒证，则当先回阳救逆，而非温经发汗、表里同治之所宜。
组成
麻黄附子甘草汤方：
麻黄二两（去节） 甘草二两（炙） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去泽，温服一升，日三服。
方义
麻黄附子甘草汤即麻黄细辛附子汤减去细辛，加炙甘草而成，较麻黄附子细辛汤证，此证表邪更轻，里虚程度不甚，故不用细辛外通内助，而加炙甘草之甘缓以达微汗而不伤正气之目的。
临证要点
主症：发热不甚，无汗恶寒，头身痛，神疲乏力，脉沉。病势较轻。
病机：少阴阳虚兼表，证轻势缓。
治法：温里阳而微汗解表。方用麻黄附子甘草汤。
医案举例
01
少阴伤寒
（1）某男，30岁。1989年5月30日晚感周身不适，乏力，发热，体温38.9℃，自服对乙酰氨基酚后体温稍降。次日来医院就医时晕厥数次，血压：（71~90）/（49~60）mmHg。脉搏：38次/分。白细胞：5.3×10^9L。心电图示Ⅱ度房室传导阻滞。诊断为“急性病毒性心肌炎（暴发型）”，急诊收住院。入院后，给予能量合剂、大剂量青霉素和激素治疗，地塞米松日用量达20mg。经治数日，病情无明显改善。6月5日邀中医会诊，见患者精神萎靡，面色晦暗，但欲寐，现无发热，但觉周身酸重乏力，夜间盗汗，脉细而迟（脉搏46次/分），舌暗苔白。辨为外邪直中少阴。因病已数日，故不用麻黄附子细辛汤之烈，而取麻黄附子甘草汤之缓：麻黄6g，附子10g，甘草10g。2剂。服药后周身潮润微汗，体畅安眠，惟觉乏力气短，嗜眠，脉细而缓（脉搏50次/分）；尽剂后精神好转，盗汗已除，嗜卧，心电图示窦性心动过缓，已无房室传导阻滞，脉搏恢复至60次/分，苔白厚。考虑外邪已去，正气未复，改用苓桂术甘汤合附子汤加减，以温复心阳。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，附子10g，黄芪20g，白芍12g，白蔻6g。6剂。药后精神转佳，症状若失，脉搏70余次/分，予健脾益气类善后，又服12剂后出院。出院时体力完全恢复，能登至16层楼顶。随访1年无复发。（高飞.《国医论坛》1996，6：19）
(2)张某，男，1975年4月就诊。感冒1多星期，仍恶寒发热，全身酸痛，鼻塞声重，舌淡苔薄白润，脉沉细，两尺尤弱。且平素易患感冒，按气虚外感风寒论治，服玉屏风散、参苏饮等方加减无效。遂再审其证，呵欠频频，精神萎靡，面色灰白不华，手足不温，显系少阴阳虚之象。与“少阴病……反发热，脉沉者”病机相同，虽病经时日，无下利清谷，四肢厥逆等里阳虚见症，则与“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日，无里证”更相吻合，故处方：麻黄4.5g，熟附子6g（先煎），炙甘草9g。次日复诊，云诸症若失，改投玉屏风散加熟附片、炙甘草甘温益气助阳以善后。（《伤寒论通释》第334页）
(3)唐某，老年。偶患外感，头痛发热，流清涕，周身为之不适。自服银翘解毒丸无效。诊脉时侧头欲睡，脉不浮而反沉，此少阴伤寒证。处方：附子12g，炙甘草6g，麻黄6g。服1剂汗出表解，转以保元汤进退获安。[伤寒要.北京：人民卫生出版社，1983.271]
02
水肿
（1）陈某，女，25岁。全身浮肿已4月余，腰以下肿尤甚，按之凹陷不起。腰酸痛而重，瘦少，便闭，四肢厥冷，面色灰黯，舌质胖色淡，苔白，脉沉细尺弱。盖肾主水，真阳虚衰，水气泛滥，流布四肢。治宜温阳利水，遵仲景法。处方：麻黄4.5g，附子9g，甘草5g，黑豆30g，车前子12g。服5剂后，大便溏泄，小瘦清长，头面浮肿先退，腰以下肿亦逊，精神转佳，面色渐润。药已中病，仍守原方，毕竟正虚，改小其制。原方麻黄减为3g，附子减为6g，继进3剂。服药后浮肿尽消，腰冷已除，食纳转正。与金匮肾气丸缓图善后。[浙江中医杂志，1979，（5）：12]
（2）覃某，女，50岁。因全身浮肿，来院医治。患者于入院前3个月，初起眼睑浮肿，继即全身肿胀，按之有凹陷，体重由80余市斤增至140余市斤，行动困难，食欲不振，大便软，小便少，素无心悸气促及两脚浮肿史，经化验诊断为肾脏性水肿。脉之沉小，初拟五苓散、济生肾气丸之类，连服多剂，毫无作用。筹思再三，患者先从颜面肿起，正符合《金匮要略》所谓“腰以上肿宜发汗”之旨，同时忆及吴鞠通肿胀1案，因仿其法，用麻黄附子甘草汤。连服数剂，汗出至腿以下，顿觉全身舒适，但肿消失不著。继用五苓散及济生肾气丸多剂，功效大著，小便清长，日夜十余次。2周后，全身水肿消失，体重减至80余市斤，恢复原来体重，患者愉快出院。
按：此例肿从上起，渐至全身。盖腰以上属阳主表，肿从上起者，必因风寒湿外袭，毛孔闭而肺气壅，上窍不通，水湿日盛，乃肿及全身。此时，若见肿治肿，不开上窍则下窍终不能通，肿无消日。所以本案应用“五苓散”、“肾气丸”不能奏效，后予麻黄附子甘草汤发汗启闭，上窍得通，再投前方，其应如响。[经方临证集要.石家庄：河北人民出版社，1983.160]
（3）某患者，全身浮肿。延医迭以真武汤与五苓散合用，浮肿恒不能退。诊时脉沉细弦，时有微恶风寒，舌苔薄白，知其为阳气郁于表，不能宣发的风水症。即用麻黄附子甘草汤原方，经服两剂，汗出而水肿全消。[经方应用。银川：宁夏人民出版社。1981.386]
03
杂病
（1）某患者，男，30岁。1989年5月30日晚感周身不适，乏力，发热，体温38.9℃，自服扑热息痛后体温稍降。次日来医院就医时晕厥数次，血压9.5~12/6.5~8kPa，脉搏38次/分，血白细胞5.3×10/L，心电图示Ⅱ度房室导阻滞。诊断为急性病毒性心肌炎（暴发型），急诊收住院。入院后，给予能量合剂、大剂量青霉素和激素治疗，氟美松日用量达20mg。经治数日，病情无明显改善。6月5日邀中医会诊，诊见患者精神萎靡，面色晦暗，但欲寐，现无发热，但觉周身酸重乏力，夜间盗汗，脉细而迟（脉搏46次/分），舌暗苔白。此盗汗非杂病之阴虚阳虚，乃邪气使然，与《伤寒论》所云“头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”理义相近。辨为外邪直中少阴。因病已数日，故不用麻黄附子细辛汤之烈，而取麻黄附子甘草汤之缓。处方：麻黄6g，附子10g，炙甘草10g。2剂。
服药后周身潮润微汗，体畅安眠，惟觉乏力气短，嗜眠，脉细而缓（脉搏50次分）。尽剂后精神好转，盗汗已除，仍感体倦嗜卧，心电图示窦性心动过缓，已无房室传导阻滞，脉搏恢复至60次/分，苔白厚。考虑外邪已去，正气未复，改用苓桂术甘汤合附子汤加减，以温复心阳。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，附子10g，黄芪20g，白芍12g，白蔻6g。6剂。药后精神转佳，症状若失，脉搏70余次/分。予健脾益气类善后，又服12剂出院。出院时体力完全恢复，能登至16层楼顶。随访1年无复发。[国医论坛，1996，（6）：19]
（2）李某，男，11岁。1985年2月13日诊。患遗尿证多年，服多种药物不效。刻诊：面色苍白，懒言纳差，舌苔薄腻，脉缓。辨证为肾阳虚寒，脾肺气虚。治以温肾阳，补脾气。处方：麻黄7g，附子7g，甘草5g。服2剂后1周内未见遗尿。后连服3剂即痊愈，至今1年未见复发。[四川中医，1987，（5）：23]
现代临证
麻黄附子甘草汤现代临床用于治疗支气管哮喘、肺源性心脏病、冠心病心律失常、病态窦房结综合征、慢性心功能不全、急慢性肾炎、遗尿、关节疼痛、低热、偏瘫等辨证属肾阳素虚，感受外邪，且正虚不甚者。