蒲辅周老先生“附子运用二十三法”

蒲辅周, 附子

我国当代名中医蒲辅周（1888～1975），以其学识渊深，擅治急性病和疑难病而望重医林，饮誉海内外。用药轻灵疏缓，是他临证独特风格之一。惟细读其著述，可窥见他对性味辛温雄烈之附子亦有着大量精到配伍应用经验。兹介绍如次，以飨读者。漏误之处，同道补正。

1.回阳救逆：

《伤寒蕴要》言附子“有退阴回阳之力，起死回生之功”；

《本草经读》赞其“为回阳救逆第一品药。”先生遇霍乱吐、利、大汗、肢厥，用人参四逆汤；脉微欲绝，阳浮于外，予通脉四逆汤加葱白、猪胆汁、人尿；急救投生附子。

阳脱汗多者选芪附汤，有下利用术附汤。在腺病毒肺炎120例治疗过程中，对其中1例阳虚肢厥者，投参附合四逆汤为主抢救成功。

虽仅见此1例，他认为“不可不备一格。”“阳虚欲脱（腺病毒肺炎）”案经中西医治疗，骤然体温剧降，昏迷足凉，呼吸微弱，舌上少津，脉沉弦细无力，证属阴津既伤，阳气欲脱。

先生急疏回阳救逆之西洋参6克、川附子3克、石菖蒲2克，浓煎频服，当夜四肢渐回温，昏迷转微烦，痰能咳出；

翌日呼吸衰竭缓和，舌红津回。续以益气生津法（沙参、麦、味、菖、远）调理五日痊愈。

全仗参附力挽欲绝之阳也！

2.引火归原：

《本草正》谓附子“大能引火归原，制伏虚热，善助参、芪成功，尤赞术、地建效”。

先生对大虚似实，见面赤颧红，头眩烦躁，脉浮大而涩者，认为系欲脱之兆。若精神浮散，彻夜不寐者，亦至虚有盛候，急宜右归加龙、牡、磁、龟板、阿胶和淡菜等味收摄元神。

“类中风”案断为五志过劳致肝肾真阴虚，真阳浮越于上，肝风将动。先生予育阴潜阳，佐附子引火归元、人参益气，俾阴固阳回而眩晕渐趋消失，震颤平复。

3.回阳固阴：

“热病转寒中（乙脑）”案会诊前迭进大剂辛凉苦寒及犀、羚、牛黄、至宝之属而高热不退，肢厥神昏，腹满下利稀溏，随矢气流出但量不多，头汗出，口唇燥，板齿干，乃虚实互见，邪陷中焦。

先生投辛通苦降剂（参、夏、姜、芩、连、芍）后利止满减，汗出热退。

彼时热虽去而元气伤，见筋惕肉瞤，肢厥汗出，脉微欲绝，恐将阳脱，急以生脉加附、龙、牡回阳固阴，浓煎徐服不拘时，各症渐减，阴回阳生。

继进三才汤佐枣仁、石斛、阿胶养阴益胃，未及数帖而瘥。

4.扶阳固卫：

先生于阳虚卫弱之自汗，每斟酌在玉屏风散加附子，或芪附汤间取效。

5.温补肾阳（温肾培元）：

《汤液本草》云附子入“命门之剂”；《本草正义》：“为通行十二经纯阳之要药。”

先生曰久喘治肾，系肾元阳不固者，治宜肾气丸。“脾肺同病（慢支）”案当痰湿化后，先以理中温化健脾，继予桂附地黄补肾固本。

真元衰竭之自汗，遣参附汤温扶之。肾炎晚期肾功能衰退，元气不支，济生肾气和理中丸兼进；“月经不调（三）”案为月经先期，经前腹泻，经停泻止，腰腹胀痛，黄芪建中加附、杜、故纸，服五帖经行便即不溏；

“经行如崩（一）”案腰痛、脉沉迟无力，附子参入补肾强腰剂中，症情好转，后期黄芪建中加附、术，早晚另服右归丸，两月后经渐调并怀孕；“口疮”案先投封髓丹加减，大便仍稀溏，遂早进补中益气丸，晚服金匮肾气丸渐愈。

上皆脾肾并调矣！“腰痛兼二便秘涩（前列腺肥大）”案乃86岁高龄患者，真阴本亏，元阳式微，津涸气馁，无力传送，酿致尿频便结，阳虚阴结之证。

先生以桂附八味去丹皮，加菟、杜、膝、故纸、巴戟补肝肾，既育阴滋涸，又温化培元，使肾中水火渐充，形体健、营卫和而诸症悉解，五年未犯。津亏而生津罔效，若系釜底无火不能气化，必加附子。

但急性热病津伤，用附子当慎重，“辨证不清，不可轻投”。

6.益气温肾：

先生治一老年患者，良由中气虚致小便不畅，予补中益气汤加附子，以鼓动肾阳，强盛心力，小肠之气充足，小便自然通利而竟全功。

7.温补阳气：

“感冒（一）”案乃素体阳虚，营卫不固罹病，初进玉屏风散加附子温阳益气。畏风除而恶寒减，仍汗出，苔白腻，属卫阳既虚，内湿渐露，改投温阳利湿，诸症大减。终以温阳补中法，晨吞附子理中丸，暮服补中益气丸渐愈。首尾三易其方，大法未离乎温阳。

8.温阳利湿：

阳虚型高血压，先生倡遣附子汤佐龟板、龙骨、牛膝治之。

“眩晕（二·高血压）”案4年来血压25.3pa～18.7pa/16pa～12pa（190～140/120～90毫米汞柱），头晕心悸，心烦懊20。先生据脉沉迟，舌质不红，体胖肢胀，乏力溲频，诊为阳虚湿盛，即予附子汤加龙、牡、杜仲、杞、桑寄、狗脊。

仅15帖诸症尽除，血压正常。“阳虚脾湿（慢支）”案以六君合苓桂术甘汤加味，咳、痰减，惟大便日2～3次，且不成形，更予附子理中导四神丸制丸缓图。

9.温阳利水：

一病程14年“心悸（风心病）”患者并慢性心衰，下肢肿胀，先生给真武合桂枝龙牡汤温阳利水，俾营卫和调，脾胃健运，水肿明显消退。

另例高年高血压病案，先生视为阳虚水逆，真武辅龙、牡、半夏温镇获痊。慢性肾炎偏肾阳虚者，亦选真武汤温化行水。

“慢支”水气上逆，头眩心瞤动，振振欲辟地者，或咳喘肢体浮肿者，先生尝用真武汤加五味子、细辛、干姜，每获佳效。

10.温经散寒：

《伤寒蕴要》指附子“温经散寒，舍此不用，将何以救之。”

先生昔年在四川梓潼故里曾治1例炎夏贪凉，场院连续露宿三夜者，两腿剧痛，微恶寒，上下床均须人扶持，群医历治罔效，药用附片15克（先煎）、麻黄9克、细辛6克煎服，20帖健愈如初。

11.温化寒湿：

张元素论附子“以白术为佐，乃除寒湿之圣药”；虞抟：“引温暖药达下焦以祛除在里之冷湿”；

汪昂：“逐风寒湿。”先生认为，寒湿多中于阳虚脾弱者，症见脉沉缓，身无大热，口不渴，溲清便溏，或身痛重着，手足肿痛，但头汗出，背强喜暧，宜胃苓汤加川附子、木瓜、炮姜治之。寒湿，脉虚而涩者，迳投桂枝附子汤。

“风寒湿痹”案缘于产后气血虚，外感风寒与内湿搏结合而为痹。先生匠心独运，将温经散寒除湿同调和营卫熔为一炉，黄芪桂枝汤合术附汤增损，翌日痛减，两日后经潮。

12.温通寒积：

《本草纲目》引《王氏究原方》语：“附子性重滞，温脾逐寒。”肾炎晚期肾功能衰退，元气不支，现腹胀便秘，口苦酸臭，尿少而黄，先生每投温脾汤和胃降浊取效。对痼冷在胃肠间之远年痛泻、休作无时者，他多断为慢性虚寒泄泻，积滞未尽，尝用温脾汤制蜜丸服，尤强调“积不除，则病难愈”。

13.温肾散寒：

急性肾炎，先生对脉沉细紧或沉细弦，舌淡苔白，腰背恶寒，四肢不温者，以附子90克，麻黄、细辛各60克，共为粗末，每用12克煎服；或麻黄附子甘草汤用之。

14.助补肝肾：

虞抟云附子“引补血药入血分，以滋养不足之真阴。”“滑胎（习惯性流产）”案已有五次流产或早产史，每次妊五月必漏血十余日，此次又兼胎漏。先生首调脾胃以养胎元，五味异功加砂、藿、姜、枣、山药，3帖恶阻止。继补肝肾以固胎本，泰山磐石合安胎银苎酒增损（制川附、别直参、熟地、巴戟、苎麻根、续断、归、杜、苁、术），一周服1剂，直至足月顺娩。

15.益气强心：

“虚阳上越（脑动脉硬化、冠心病）”案先生析由气血不足使然，以附子汤益气强心，加杞、味、山萸肉、龟板、女贞子等育阴潜阳而获效满意。

17.温经摄血：

《本草纲目》言补药中少加附子引导甚捷。“寒湿痹证（亚变败血症？风湿热？）”案迭进通阳宣痹除湿、清热利湿养阴、益气养阴、调和肺胃等法，邪却正伤见多汗，血沉30～40毫米/小时。先生用归芪建中加附子等味，10剂血沉降至20毫米/小时。复谓：“胃为后天之本，气血化生之原，脾胃健强，气血足则康复矣。”

18.温脾暧胃：

《医学启源》云附子“温热脾胃。”“感冒”案素体阳虚，先生历经辛散、祛风清燥和温化痰饮诸法顿挫病势后，转投附子理中汤加味，并以之制丸缓图善后。

19.益火补土：

“阳虚脾湿（腹泻）”案，先生初用理中加味即大便复常，惟尚乏力自汗，腹鸣腹凉，脉沉缓，原方出入制就蜜丸常服之。

20.温寒止痢：

对寒痢下利清谷，肢厥脉微，甚则滑脱不禁者，先生常予理中、四逆辈。

21.平复厥热：

《本草经读》：“太阳之标阳，外呈而发热，附子能使之交于少阴而热已；少阴之神机病，附子能使自下而上而脉生，周行通达而厥愈。”

“痢疾（急性毒痢）”案为病势危笃历用多种抗生素罔效者，先生于二诊见其寒热错杂，厥热胜复，虚实互见，示病邪深入厥、太二阴，兼阳明胃液被劫最危之候，急投乌梅丸加味，2帖即厥热、烦躁皆平，下利好转。终以益气生津、调和肝脾之剂3帖而安。何等快捷！

22.温脏杀虫：

李杲言附子“除脏腑沉寒，三阴厥逆，湿淫腹痛，胃寒蛔动。”“虫蛊”案系先生舅父，素嗜酒善怒。盛怒后腹胀如石，头面上肢微肿，下肢黑肿，鱼腹及阴囊均穿小孔流臭黄水，脐突胸高，二便不利，脉沉弦涩。

先生因制温白丸给服，吐蚘睡安，醒后糜粥自养数日，肿消孔敛。调理两月得瘳。此实谨遵“大积大聚，非不可治”经旨之启人心扉之佳案也！

23.反佐纯寒：

纯寒之品理当用于火热之证。至若羸弱之体，难胜克伐，初可见功，后即不效。人以胃气为本，纯寒败胃每令病情恶化。

先生忆及夏邦佐治白喉热证，以黄连解毒汤加附子、僵蚕。附子之作用在“用寒勿远热，驾诸药而不凝滞，反佐而能捣其巢，攻坚破结”。先生临床，时有效法。

纵观前述，足证先生精研医理，剖析毫芒，用附子已曲尽其妙，达致炉火纯青之至高境界。

但“温而不燥”是他自始至终恪守之基本准则。盖附子究系纯阳辛温之品，补火扶阳固有余，损阴尤当慎。

否则，水涸阴竭火无所附，势成燎原。先生例举《伤寒论》附子汤配白芍，四逆汤有甘草；金匮肾气丸水中补火，皆无不遵此大旨。

故先生谆谆告诫来兹，临证切忌拼凑纯温热药治病。他对肾炎晚期肾功能衰退，元气不支，病势急剧恶化者，尝以熟附子、人参各9克，醋制龟板30克，急救肾中将绝之阴阳并强心气；

治疗气闭耳聋之属阴阳两虚者，给服八味肾气丸，皆活泼圆通，深得运用附子之要领，亦先生“温而勿燥，免伤其津，实为温法要诀”之最佳诠释与疏证

吐血（胃溃疡出血）

段XX，男，38岁，干部，1960年10月1日初诊。

旧有胃溃疡病，并有胃出血史，前二十日大便检查潜血阳性，近因过度疲劳，加之公出逢大雨受冷，饮葡萄酒一杯后，突然发生吐血不止，精神委靡，急送某医院检查为胃出血，经住院治疗两日，大口吐血仍不止，恐慌导致胃穿孔，决定立即施行手术，迟则将失去手术机会，而患者家属不同意，半夜后请蒲老处一方止血。

蒲老曰：吐血已两昼夜，若未穿孔，尚可以服药止之，询其原因由受寒饮酒致血上溢，未可以凉药止血，宜用《金匮要略》侧柏叶汤，温通胃阳，消瘀止血。

处方：

侧柏叶三钱 炮干姜二钱 艾叶二钱 浓煎取汁，兑童便60毫升，频频服之。次晨往诊，吐血渐止，脉沉细涩，舌质淡，无苔，原方再进，加西洋参四钱益气摄血，三七（研末吞）二钱，止血消瘀，频频服之。次日复诊，血止，神安欲寐，知饥思食，并转矢气，脉两寸微，关尺沉弱，舌质淡无苔，此乃气弱血虚之象，但在大失血之后，脉证相符为吉，治宜温运脾阳，并养荣血，佐以消瘀，主以理中汤。加归、芍补血，佐以三七消瘀。服后微有头晕耳鸣，脉细数，此为虚热上冲所致，于前方内加入地骨皮二钱，藕节三钱，浓煎取汁，仍兑童便60毫升续服。

再诊：

诸证悉平，脉亦缓和，纳谷增加，但转矢气而无大便，继宜益气补血，养阴润燥兼消瘀之剂，

处方：

白人参三钱 柏子仁二钱 肉苁蓉四钱 火麻仁四钱（打） 甜当归二钱 藕节五钱 新会皮一钱 山楂肉一钱 浓煎取汁，清阿胶四钱（烊化）和童便60毫升内入，分四次温服。服后宿粪渐下，食眠俱佳，大便检查潜血阻性，嘱其停药，以饮食调养，逐渐恢复健康。

按：

本例旧有胃损之症，素不饮酒，骤因受寒饮酒，寒热相攻，致血上溢，非热极吐血可比，故主以温降之法，采用侧柏叶汤。

柏叶轻清，气香味甘，能清热止血，佐以姜、艾辛温，合以童便咸寒降逆消瘀，温通清降并行，故服后血即渐止。

再剂加三七、洋参，益气消瘀止血，因而得以避免手术，给我们很大的启发。

继以理中法温运脾阳，盖因脾胃为中州之司，而甘温有固血之用。

服后微见头晕耳鸣，知其虚热上冲，则佐以地骨皮凉血不滞，藕节通络消瘀，使以童便降火，服后诸证悉平，脉和睡安。

终以益气补血，滋阴润燥而善其后。蒲老指出：此非热邪传经迫血妄行，故不用寒凉止血之法。若不知其所因，误用寒凉，必然血凝气阻而危殆立至。

自汗（一）

刘XX，60岁，女，已婚，干部，1961年2月9日初诊。

主诉去年秋后旅居湖南，适逢淫雨十余日，因此感觉身重身酸，困乏无力，头重，有浮肿及夜汗出，口不知味，经服中西药未见效果，旋往两广、福建等地，入冬返京，似觉好些，但二月来夜间汗出更多，以头及上半身为主，每夜汗出如洗，下肢无汗，汗后觉背冷腹热，并有脸腿浮肿，血压偏高，常波动在150/90~184/100毫米汞柱之间，时有头晕、心慌、胸闷、烦躁、睡眠不佳，食欲差，口不知味，有粘痰，不咳嗽，大便正常，小便赤黄短少，经中药治疗数月，浮肿已基本消失，但夜汗未止。脉右寸尺沉弱、关弦，左寸细数，左关弦数，左尺沉数，舌质暗，苔厚秽腻，其本体属阴虚肝热，感受暑湿而病，因久服滋阴止涩之剂，以致湿遏郁而化热，湿聚热郁，三焦失调。治宜清热利湿，疏利阳明太阴为主，兼平肝热。

处方：

菊花二钱 桑叶二钱 白蒺藜三钱 焦栀子一钱 香豆豉三钱 豆卷三钱 香薷一钱 郁金一钱五分 建曲二钱 香木瓜一钱五分 石斛三钱 白通草一钱 服三剂。

2月14日二诊：

服药后夜汗已大减，入睡后已无汗，醒后头部微汗、头微痛、有疲乏感、血压仍波动，食纳较差，口仍乏味，大便正常，小便赤色减仍量少，脉转弦缓，舌苔已减退，口仍不知味，但脾胃为湿热所困已久，初步好转，宜继续调和胃气，兼清湿热。

处方：

白蒺藜三钱 豆卷三钱 石斛三钱 建曲二钱 白通草一钱 香木瓜二钱 广陈皮二钱 北茵陈三钱 赤小豆三钱 扁豆衣二钱 稻芽二钱 荷叶二钱 服五剂。

同月22日三诊：

服药后上部汗又减，下肢亦能有微汗（已不限于头及上半身），汗后已不恶冷，睡眠转佳，头痛已基本消失，食欲稍差，口仍乏味，尚有粘痰，大便正常，小便仍黄，脉转缓，舌质正常，苔薄白，湿热渐化，三焦渐和，治宜和胃为主，再清余热。

处方：

白蒺藜三钱 豆卷三钱 建曲二钱 扁豆衣三钱 荷叶二钱 茵陈三钱 通草一钱 滑石块（布包）三钱　松节三钱　苡仁四钱　法半夏二钱　橘红二钱 竹沥二钱 服三剂。

同月27日四诊：

服药后夜间略有微汗，口已知味，粘痰亦减，下午有胸腰部闷热感，大便正常，小便仍黄而略少，脉势渐趋正常，舌质正常无苔，宜再清余热，兼和胃利水。原方去白蒺藜、法半夏、竹沥，加石斛三钱、猪芩一钱五分、大腹皮一钱五分、服四剂后汗止，食欲增进，一切俱正常而愈。

按：

本例汗症，素体阴虚肝热，此次得病，由于秋后在潮湿地带，遇淫雨绵绵，连日不晴，由此感受暑湿，遏郁化热，湿热久羁，三焦失利，以致营卫不调，湿热郁蒸，迫使津液上凑，成为上有汗而下无汗，脉舌均非纯属阴虚木热之征，其本固属阴虚肝热，其标则为暑湿遏郁，在治疗方面，故舍本从标，所以用香薷、豆卷、豆豉、桑叶、菊花、滑石、茵陈等祛暑利湿、表里两解之药，祛暑利湿为主，以调脾胃为佐，兼顾肝阴，使郁滞之湿热被却，郁热得解，则三焦得利，胃气得和，营卫得调，而汗自敛。故先服滋阴益气止汗药不效者，因湿热未去之故。由此可证，湿热之邪粘滞，虽在冬末之际，犹潜伏不解，所以治病必明其因，实为临床之重点。

自汗（二）（植物神经失调）

李XX，男，52岁，干部，1964年1月20日门诊。

患者于三个月前，染重感冒后，自汗迄今未愈。目前主要症状：头晕，耳鸣，头皮左侧发麻，遇事紧张或闻电话铃响即汗出，不能看书报文件，睡眠甚差，每夜服安眠药后才能睡四~五小时，醒来感觉疲乏不适，左手小指发麻，脉沉细，左关独弦，舌质正常无苔。西医诊断为植物神经失调。属肝阴不足，肝阳上亢，治宜滋水涵木，熄风潜阳。

处方：

玳瑁二钱 石决明（煅）四钱 珍珠母四钱 灵磁石（醋炙）三钱 菊花二钱 白蒺藜三钱 天麻三钱 钩藤三钱 桑寄生三钱 白芍二钱 炙甘草一钱 木瓜一钱五分 前四味另包先煎一小时，纳余药再煎二十分钟，取汁分早晚二次温服。

复诊：

服前方五剂，汗出减半，头皮及手指发麻亦减，脉弦细，病势初减，再进原方五剂，兼服杞菊地黄丸，每晚临睡前服三钱。

三诊：

病势再减，左关脉微弦，余脉缓和，但入睡困难，乃阴虚阳浮，水火不济，仍宜滋阴潜阳为治。

处方：

龙齿五钱 石决明五钱 灵磁石五钱 牡蛎五钱 菊花二钱 桑寄生五钱 蒺藜三钱 天麻三钱 黄精四钱 枣仁五钱 山萸肉二钱 红枣三枚 煎服法同前。此方服三剂后，睡眠好转，改用丸剂，早服柏子养心丹一丸，晚服杞菊地黄丸一丸，连服二十日。

四诊：

左手指发麻已消失，其余症状亦解除，不服安眠药每夜亦能睡七小时左右，脉缓和，舌质正常无苔，饮食、二便俱调，续进丸剂，以资巩固。

按：

肝脏体阴而用阳，喜条达，故肝阴不足者必见阳亢。本例头晕，耳鸣，实为阴虚阳亢之征。阳动则风生，故见左侧头皮及手小指发麻。自感冒后，自汗三月不止，紧张则汗甚，亦为肝阳易动外候，故蒲老予以平肝熄风，滋阴潜阳为治。三剂而汗减半，继以柏子养心丹育阴养血，杞菊地黄丸滋肾养肝。虚则补其母，水升火降而诸证息。不治汗而汗止。