病理文汇|骨外间叶性软骨肉瘤
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文 I 上海瑞金医院 张培培
间叶性软骨肉瘤
（mesenchymal chondrosarcoma）是一种由未分化的原始间叶细胞和分化较成熟的透明软骨小岛组成的软骨肉瘤，可以原发于骨内或骨外，是一种罕见的高度恶性的肿瘤。
临床表现：骨外间叶性软骨肉瘤
（extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma）可占到所有间叶性软骨肉瘤的20%~35%，常常发生于10-30岁的青少年，一般没有显著的性别差异。肿瘤好发于头颈部，尤其是眼眶、颅内、硬脊膜和颈枕部，其次是下肢，大腿多见，少数可位于纵隔、躯干，偶有报道原发于实质脏器。发生于四肢者一般表现为肌肉内无痛性生长缓慢的肿块，这与传统高度恶性肿瘤的临床表现不太相符。
影像学：CT上显示为分叶状的占位性病变，界限尚清楚，有时可伴有斑点状高密度影，提示可能存在钙化或者骨化。在MRI则表现为T1WI 低信号、T2WI 高信号，信号不均匀。
大体检查：一般为分叶状结构，肿瘤最大径从2-30cm不等，平均6cm，境界清楚。切面灰白色鱼肉状，有时可见散在大小不一，形状不规则的软骨灶，有时可见灶性出血及坏死。
组织学特点：低倍镜下肿瘤由成片未分化间叶细胞和散在分布的分化较好的软骨岛构成。未分化间叶细胞呈片状分布，有时排列成血管外皮瘤样结构，细胞胞浆稀少，界限不清，核深染，圆形，卵圆形或短梭形。透明软骨小岛相对成熟，大小和形态不一，中央可伴有钙化或者骨化。分化好的软骨岛与未分化间叶细胞之间分界大多数情况下比较清晰，有时也可以混杂存在或与未分化间叶细胞逐渐过渡。
图1.肿瘤呈结节状，瘤细胞排列成实性片状。（4×10）
图2. 未分化间叶细胞区，间质可见大量纤细血管。（10×10）
图3. 未分化间叶细胞区，肿瘤细胞核染色质细腻，胞浆稀少，胞界不清。（40×10）
图4. 未分化间叶细胞与分化好的软骨岛相互移行。 （4×10）
图5. 软骨岛中间可见钙化。 （10×10）
图6. 未分化间叶细胞与软骨岛移行并伴有钙化。（20×10）
免疫组化：未分化间叶细胞不同程度的表达CD99，NSE和vimentin，透明软骨小岛弥漫性表达S-100蛋白。一些新近的文献报道，瘤细胞还可以表达SOX9蛋白，但是一般不表达Fli-1，这在小圆细胞恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断中具有一定的提示意义。软骨小岛还可以表达ERG，但是原始间叶细胞不表达。
图7. 间叶细胞SMA阴性，血管SMA阳性。（10×10）
图8. 间叶细胞CD34阴性，血管CD34阳性。（10×10）
图9. 间叶细胞CD99阴性，本次讨论病例。（10×10）
图10. 软骨岛区瘤细胞S-100蛋白阳性。（10×10）
细胞遗传学特点：研究显示，间叶性软骨肉瘤与普通型软骨肉瘤遗传学特征不同，不存在IDH1或IDH2的点突变。最新的文献报道显示该类肿瘤中存在HEY1-NOCA2基因融合，可以通过RT-PCR或者FISH法检测。
鉴别诊断：骨外间叶性软骨肉瘤的鉴别诊断主要包括发生在骨外软组织的以小细胞为主的一组病变，例如：骨外尤文肉瘤、小蓝圆细胞未分化肉瘤（CIC-DUX4肉瘤和BCOR-CCNB3肉瘤）、神经母细胞瘤、嗅神经母细胞瘤、婴幼儿色素性神经外胚层肿瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、差分化黏液样（小圆细胞）脂肪肉瘤、恶性肾外横纹肌样瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、血管球瘤（包括非典型性和恶性血管球瘤）、副神经节瘤、弥漫性腱鞘巨细胞瘤、富于细胞性骨外黏液样软骨肉瘤、骨外小细胞性骨肉瘤、差分化小细胞性滑膜肉瘤，恶性孤立性纤维性肿瘤等。
1.恶性孤立性纤维性肿瘤：细胞呈卵圆形或梭形，一般可见坏死，细胞与细胞之间存在绳索样胶原，肿瘤细胞表达CD34、Bcl-2、CD99和STAT6。不具有分化好的软骨岛结构，不表达S-100蛋白。
2.骨外尤文肉瘤：肿瘤细胞可以排列成实性片状，有时可呈菊形团结构。很少见到分化好的软骨岛结构。约1/3-1/2的病例PAS染色阳性。免疫组化表达CD99及多少不等的神经内分泌性标记，如Syn、CgA及NSE。通过FISH，采用EWSR1分离探针可检测出EWSR1基因相关易位，或通过RT-PCR可检测出EWS-FLI-1或EWS-ERG融合基因。
3.低分化滑膜肉瘤：好发于四肢大关节旁。肿瘤内虽可见血管外皮瘤样区域或者伴有钙化，但肿瘤细胞多表达EMA和CK。通过FISH，采用SS18（SYT）分离探针可检测出SS18基因相关易位，或通过RT-PCR可检测出SS18-SSX融合基因。
4.小细胞骨肉瘤：可见肿瘤细胞直接成骨，肿瘤内可见到明确的肿瘤性骨样组织；瘤细胞表达SATB2。影像学也具有一定的提示意义。
5.小细胞癌：肿瘤细胞成片排列，核分裂多见，常伴坏死。弥漫表达上皮及神经内分泌标记，如AE1/AE3、CD56、NSE、CgA、Syn，TTF-1也有较高表达率。间叶性软骨肉瘤一般情况下较容易与小细胞癌区分，但少数情况下发生于头面部如颌骨区域时，可累及腭及牙龈黏膜等部位，如在活检标本中软骨小岛的数量很少，容易被忽视，而导致误诊，应当引起注意。
治疗：目前主要的治疗方法仍为局部切除，术后辅助放疗及化疗。
预后：此类肿瘤属于高度恶性肿瘤，术后复发率极高，10年生存率仅为27.3%。
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