皮肤组织病理学体系化课程学习笔记（五）——黑素细胞肿瘤的诊断（下）
在 4 月 23 日上线的皮肤组织病理学体系化课程中，徐秀莲教授为我们讲述了黑素细胞肿瘤的诊断。
小衡分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，内容较多，笔记将分成两篇发送，点击这里查看上篇，本期为下篇。希望下次你也能和我们一起分享~
复旦大学附属肿瘤医院
病理科 郑强
二、恶性黑素瘤
危险因素
肤色浅的人群；光损伤者，尤其是儿童期有光损者；
黑素瘤家族史；
先天性巨大痣细胞痣、多发性发育不良痣；
紫外线照射；
免疫缺陷；
致癌性病毒感染；
化学性致癌物质；
摩擦部位的痣细胞痣（易受外伤），尤其是掌跖部位的痣。
临床特征
早期为色素性斑片，或原有的色素痣近期扩大，色素加深；
随之皮损增大，隆起呈斑块；
晚期出现结节和溃疡性损害；
值得注意的是无色素型有时临床上类似化脓性肉芽肿、BCC、SCC 或疣等。
临床诊断标准-ABCDE
Asymmetry---不对称性；
Border irregularity---边界不规则；
Color variation---颜色不均匀；
Diameter---直径大于 6 mm；
Evolving---近期皮损出现变化。
1
黑素瘤组织学诊断标准--结构学改变
左右不对称；
边界不清楚；
上下对称（无成熟现象）；
皮损大（表现为交界处广泛的肿瘤细胞分布）；
真皮表皮交界处细胞巢改变（融合、大小和形状不一及间距不等）。
表皮内黑素细胞表现为
– 单个散在的细胞多于成巢；
– Pagetoid 扩散；
– 杂乱无章的排列。
真皮内黑素细胞巢表现为：
– 细胞巢大小及形状不一；
– 细胞巢之间发生融合；
– 缺乏成熟现象；
– 皮损下部有色素。
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黑素瘤组织学诊断标准-细胞学改变
细胞核多形性；
核仁明显；
有丝分裂相；
– 皮损深部出现核分裂相；
– 异常核分裂相；
凋亡细胞明显。
黑素瘤的免疫组化
S-100：原发性和转移性阳性，敏感性强/特异性差；
MART-1（Melan-A）：上皮样型敏感性与 S-100 类似，梭形细胞型敏感性较差，结缔组织增生型常阴性，良性痣也表达；
HMB-45：原发和转移性表达，结缔组织增生性阴性，特异性强/敏感性差；
SOX-10：标记黑素细胞和神经细胞，是黑素瘤的敏感性标记，普通型、梭形和结缔组织型的均表达，核阳性。
鉴别良性痣和黑素瘤的抗体
HMB-45：良性痣真皮浅层阳性，黑素瘤弥漫阳性；
Ki-67/MIB：良性痣 <5%（真皮浅层），黑素瘤 >25%（弥漫）；
Bcl-2：黑素细胞和良性痣强阳性表达，黑素瘤表达降低；
Cyclin D1：有助于鉴别普通痣和痣样黑素瘤或黑素瘤中的痣样细胞，60% 以上的黑素瘤表达，良性痣不表达；
p16：黑素细胞和良性痣阳性，发育不良痣中表达下降，黑素瘤阴性。
1.经典型黑素瘤分类
恶性雀斑样黑素瘤；
浅表播散性黑素瘤；
结节性黑素瘤（包括无色素性黑素瘤）；
肢端黑素瘤。
1.1 恶性雀斑样痣/黑素瘤
好发于老年人的曝光部位，如面部和上肢；
皮损为棕色、黑色、甚至粉红色的斑片，边界不规则、色素不均匀；
10-15 年后才会发生侵袭性黑素瘤。
组织学改变
1）恶性雀斑样痣
真表皮交界处异型黑素细胞增生；
常见多核瘤巨细胞；
常侵及毛囊及汗腺导管上皮；
常见日光变性。
2）恶性雀斑样黑素瘤
瘤细胞呈上皮样或梭形；
多见结缔组织增生；
多具有亲神经性。
1.2 浅表播散性黑素瘤
女性以腿部多见，男性以背部多见 ；
皮损为开始为有鳞屑的斑点或斑片，逐渐发展为黑色或蓝黑色结节、斑块，可发生溃疡；有时见色素减退区（退行性黑素瘤）。
1.3 肢端黑素瘤
见于老年人的手足指（趾）、甲下、足底和足后跟；
初为黑色或棕黑色斑片，后期出现结节和溃疡；
易误诊为出血、真菌感染、溃疡、鸡眼、疣、化脓性肉芽肿和汗孔瘤等。
组织学改变
早期皮损：表皮不规则增生，基底层黑素细胞增生，异型程度不一，有时见 Paget 样扩散。
后期皮损：
1、黑素细胞突破基底膜，向真皮内生长；
2、肿瘤细胞多呈梭形，有时呈上皮样、痣细胞样；
3、有时伴有结缔组织增生。
1.4 结节性黑素瘤
任何部位均可发病；
皮损呈结节状或息肉状，伴溃疡形成；
无色素性皮损易误诊为化肉或其他血管性肿瘤；
预后差。
组织学
无放射生长期，直接进入垂直生长期；
真皮内肿瘤细胞可累及上方表皮；
肿瘤细胞一般由上皮样细胞构成，偶见巨细胞，细胞有异型及见有丝分裂相；
类似不典型纤维黄瘤。
2.黑素瘤少见组织学类型
结缔组织增生性黑素瘤；
痣样黑素瘤；
先天性色素痣恶变；
消退性黑素瘤；
转移性黑素瘤；
恶性蓝痣；
Spitz 痣样黑素瘤；
动物性黑素瘤；
其他：透明细胞黑素瘤、血管瘤样黑素瘤、白癜风样黑素瘤、粘液性黑素瘤等。
2.1 结缔组织增生性黑素瘤
好发于头颈部；
皮色或红色的结节或斑块；
老年男性好发；
明显亲神经现象，易引起外周及脑神经变性；
易复发和转移，预后差。
组织学
常缺乏黑素沉积及表皮交界活性，易误诊为纤维组织性肿瘤；
浸润广泛，间质明显纤维化；
肿瘤细胞呈梭形，类似成纤维细胞、平滑肌细胞和Schwann细胞，胞质嗜酸性或嗜碱性；
结节状淋巴细胞浸润是其特征；
常伴有神经周围和/或神经内浸润。
2.2 消退性的黑素瘤
约 1/3 黑素瘤（尤其为薄体 MM）见消退现象；
临床表现为斑点状的粉红色、浅色退化区；
完全消退者预后差，50% 以上消退者建议前哨淋巴结活检。
组织学改变
肿瘤细胞减少或缺失，部分发生凋亡；
真皮内见苔藓样淋巴细胞浸润及噬色素细胞；
真皮浅层发生纤维化伴毛细血管扩张。
2.3 先天性色素痣恶变
痣细胞痣显著而迅速地扩大；
颜色加深发亮，周围发红；
表面有结痂形成；
患处经常出血；
发生破溃；
附近的淋巴结肿大；
周围有卫星状损害发生。
2.4 黑素瘤转移
微转移：是指通过前哨淋巴结活检发现的区域淋巴结转移，临床和影像学检查均无法识别，10 年生存率为 30~70%；
卫星灶：指通过显微镜或肉眼观察距离原发性肿瘤 2 cm 之内有灶状的肿瘤细胞，与原发性肿瘤不连续分布，10 年生存率为 30~50%；
In-transit 转移：是指距离原发性肿瘤超过 2 cm，10 年生存率为 20~40%。远处转移仅能存活 6-9 个月。
*纵行黑甲
原因：正常黑素细胞活性过强、痣样或肿瘤样增生，还见于真菌感染、外伤、摩擦；
表现为指（趾）甲黑褐色线状条纹带；
儿童多为雀斑样痣或色素痣引起；
成人易发生黑素瘤。
2.5 甲下黑素瘤
90% 见于大拇指（趾）甲，中老年人多见；
早期为纵形黑甲，宽度 >3 mm 或三角形条带，边界不规则、模糊，可见 Hutchinson 征；
后期整个甲床和甲母质变黑，最后出现黑色斑块或结节，甲板显示营养不良或裂隙；
预后差。
早期
基底层异型黑素细胞增生，常伴有明显树突，胞体大，形状不规则，核深染，可见明显核分裂相，偶见 Paget 样扩散；
后期
异型黑素细胞在真皮内成片或结节状生长，以梭形细胞增生为主，也见上皮样、结缔组织增生性、亲神经性改变。
在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（service@histomed.com）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~
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