【衡道丨干货】FIGO 3级子宫内膜样癌与浆液性癌的鉴别诊断要点
本文摘译自《High-grade Endometrial Carcinomas: Morphologic and Immunohistochemical Features, Diagnostic Challenges and Recommendations》，国际妇科病理学杂志2019年1月; 38期（第1期增补）：S40–S63，是在2016年国际妇科病理学家学会主办的子宫内膜癌研讨会的基础上做出的进一步研讨。
PMCID：PMC6296248
宜昌市中心人民医院病理科
王晓璐
对于FIGO 3级子宫内膜样癌和浆液性癌的典型病例来说，根据其镜下形态学特征以及相应的免疫组化表型不难鉴别，但在某些病例，其组织学形态和免疫组化表达均并不那么典型，并且又非常相似时，就会导致诊断困难。即便是专业的妇科病理学大师，对于高级别子宫内膜癌分型诊断的可重复性也不理想，有报道称其kappa值在0.55至0.68之间。
FIGO 3级子宫内膜样癌
定义
一种子宫内膜样癌，其具有>50％的实性结构，或具有6％至50％实性结构且出现弥漫性、显著性的核异型性。
镜下可见椭圆形或圆形的腺体，衬以柱状或立方状上皮，具有低级别椭圆形或圆形核，通常为假复层，以上形态学特征奠定了其为子宫内膜样谱系的基础。鳞状上皮化生（桑葚样或非桑葚样）比较常见，在计算这种肿瘤的实性结构所占比例时，不应将鳞状上皮化生的区域计算入内。
关键形态学特征
FIGO 3级子宫内膜样癌常与子宫内膜增生有关。它们主要呈实性生长（图1A），但至少在局灶区域可见腺体形成（图1B），这是一种形态向另一种形态过渡的证据。实性成分由大片的细胞巢和偶尔出现的小梁结构组成。实性成分中的细胞类似于位于腺腔间隙中的细胞。核通常具有中度（2级）异型，有时可见黏液或鳞状化生。
Fig 1A：FIGO 3级子宫内膜样癌的实性结构。
Fig 1B：FIGO 3级子宫内膜样癌的高核级腺体结构。
子宫内膜浆液性癌
定义
一种子宫内膜癌，其通常表现出显著和弥漫的细胞学非典型性，以及乳头状，腺样或实性结构（图2A，B），缺乏子宫内膜样癌和透明细胞癌的形态学特点。几乎每个病例都携带有TP53突变，该突变与p53的免疫组化过表达有关。
Fig 2A：浆液性癌，显示典型的乳头状和微乳头状结构。
Fig 2B：浆液性癌腺样亚型，显示重度不典型细胞核和高核级。
Fig 2C：侵犯萎缩性子宫内膜息肉的上皮内浆液性癌。
关键形态学特征
浆液性癌通常在子宫内膜萎缩的背景下发生，有时存在息肉（图2C）。大多数浆液性癌显示至少在局灶区域出现乳头状结构，有时伴有纤维血管轴心（图2A）; 但是，上述形态学特征也可能都不存在。通常可以观察到出芽和脱落的肿瘤细胞。浆液性癌还可以出现不规则的腺体，常伴有裂隙；有时则出现圆形腔隙，或呈实性生长模式（图2B）。1/3的病例可有砂砾体。核深染，呈多形性或怪异核，核仁大，具有显著的非典型性（3级），核分裂象易见。细胞质常稀少，但也可能很丰富，具有透明或嗜酸性外观。有些浆液性癌缺乏显著的细胞学非典型性，但瘤细胞显示出核深染、核质比增加、大量的凋亡小体以及较多核分裂象。
FIGO 3级子宫内膜样癌与浆液性癌的区别
形态学
多数情况下，大部分病例都可以通过上述的关键形态学特征将FIGO 3级子宫内膜样癌与浆液性癌鉴别开来。相比FIGO 3级子宫内膜样癌，虽然浆液性癌通常显示出更大程度的核异型性和多形性，但两者均可以出现重度不典型性和实性生长模式，而且浆液性癌还可能呈腺样结构生长。FIGO 3级子宫内膜样癌通常呈实性生长，但至少在局灶区域可见腺体或少许乳头状结构，如加以仔细观察，还可以发现从一种成分到另一种成分的过渡。
虽然上述形态学特征在许多病例中可以区分子宫内膜样癌和浆液性癌，但也有一些病例的诊断可重复性不佳（Fig 3）。在一项对56例被诊断为高级别子宫内膜癌的研究中，3名经验丰富的妇科病理医师仅对其中62.5%的病例组织学类型诊断一致，在20例存在分歧的病例中，有6例是FIGO 3级子宫内膜样癌与浆液性癌的鉴别诊断。针对这个诊断难题，可以运用免疫组化和分子学检查来辅助分类。
Fig 3：一例诊断困难的子宫内膜癌。患者，女，45岁，伴有子宫内膜非典型增生。测序显示POLE突变，但没有TP53突变。最终被诊断为高级别子宫内膜样癌。POLE突变的病例预后较好。
免疫组织化学
在评估免疫组化结果时，有一点很重要，必须记在心上：所有发表的学术报道在评估免疫组化标记物阳性和阴性染色时采用的cut-off值是不同的，因此你很难比较不同学术报道研究之间的数据结果。
在Reid-Nicholson等人的一项40例FIGO 3级子宫内膜样癌和24例浆液性癌的研究中，研究者分别运用雌激素受体（ER），孕激素受体（PR），P16，单克隆癌胚抗原以及vimentin来对两者进行免疫组化染色。FIGO 3级子宫内膜样癌的ER、PR、P16、单克隆癌胚抗原以及vimentin阳性率分别为50%、42%、25%、3%和81%，而浆液性癌的ER、PR、P16、单克隆癌胚抗原以及vimentin阳性率分别为54%、54%、92%、3%和83%。这个结果说明上述大部分抗体对两者的鉴别诊断作用不大。然而，如果将任何程度的染色强度均评定为阳性，就可能掩盖p16弥漫性表达在浆液性癌诊断中的价值。
Yemelyanova等研究则发现p16表达的程度可能具有重要意义。该研究发现浆液性癌在90％至100％的肿瘤细胞中表达p16，而在FIGO 3级子宫内膜样癌中则为10％至90％的细胞表达p16。
Tashiro等人使用一组抗体（ER、PR、p16、p53和PTEN）研究后发现，大多数浆液性癌ER和PR阴性，PTEN阳性，p16弥漫阳性，并表现出突变型（p53弥漫强阳性或完全阴性）的异常表达模式，而FIGO 3级子宫内膜样癌更可能对ER和PR呈阳性，对PTEN阴性（与PTEN 19的基因表达异常相关），对p16呈局灶阳性， p53则呈野生型染色表达模式。但是这两种癌都会出现典型染色模式的例外情况，因此在诊疗过程中联合运用一组抗体来标记是最可靠的方法。
胰岛素样生长因子II mRNA结合蛋白家族（IMP；IGFBP）由3种蛋白（IMP1，IMP2和IMP3）组成。IMP2在几乎所有的浆液性癌和FIGO 3级子宫内膜样癌中表达，但在Zhang等人研究中，IMP2在前者有> 95％的肿瘤细胞着色，而后者着色的肿瘤细胞则≤75％。IMP3被证实在大多数浆液性癌（> 90％）中表达。
由IMP3、PTEN、p53和β-catenin组成的一组抗体被Zheng等人应用于103例子宫内膜癌（包括31例浆液性癌和16例FIGO 3级子宫内膜样癌）的鉴别诊断研究中。FIGO 3级子宫内膜样癌的IMP3、PTEN、p53和β-catenin阳性率分别为17%、28%，56%和28%，浆液性癌的IMP3、PTEN、p53和β-catenin阳性率分别为100%、90%，84%和0%。
Alkushi等人对180种子宫内膜癌的免疫组化研究报道分析了包括34例FIGO 3级子宫内膜样癌和15例浆液性癌，其中FIGO 3级子宫内膜样癌IMP3、ER、PR、PTEN，p53及p16的阳性率分别为20％、82％、68％、61％，39％和19％，浆液性癌IMP3、ER、PR、PTEN，p53及p16的阳性率分别为63％、50％、46％、100％，69％和90％。
ARID1A是一种抑癌基因，约50％的卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌，以及相当比例的对应的子宫体肿瘤中可出现ARID1A突变，导致其蛋白质产物BAF250a的免疫表达丢失。Allo等人对190例高级别子宫内膜癌的研究表明， 46％的FIGO 3级子宫内膜样癌存在BAF250a表达的丢失，而浆液性癌仅为9％。
18％的FIGO 3级子宫内膜样癌中发现了异常的p53表达，而浆液性癌则高达78％。此外，在57％的3级子宫内膜样癌中观察到DNA错配修复（MMR）蛋白表达（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）的丢失，而浆液性癌则为10％。p53和MMR蛋白表达的这些情况在其他研究中也已有报道。
McCluggage等人使用组织芯片比较了高迁移率族蛋白AT-hook 2（HMGA2）在68例FIGO 3级子宫内膜样癌和71例浆液性癌中的表达。他们设定cut-off值为不管任何程度的染色都视为阳性，其中61％的浆液性癌有阳性着色，而25％的FIGO 3级子宫内膜样癌中有阳性着色。浆液性癌中的阳性着色更弥漫。浆液性子宫内膜上皮内癌也是HMGA2阳性着色。在整个组织切片中，91%的浆液性癌呈阳性，通常为弥漫着色。所有的5例浆液性子宫内膜上皮内癌都是阳性着色，37%的子宫内膜样癌也是阳性的，通常是局灶着色。
WT1在浆液性癌中通常呈局灶性阳性表达（最多可占病例的30％）或阴性，因此对于该解剖部位发生的肿瘤，通常不将WT-1用于FIGO 3级子宫内膜样癌和浆液性癌的鉴别诊断。但是，由于子宫内膜样癌通常WT1是阴性的，因此存在弥漫性WT1表达时提示诊断为浆液性癌，包括源自附件的浆液性癌。
迄今为止最广泛的可用于区分FIGO 3级子宫内膜样癌和浆液性癌的标志物研究，是Han等人分析了12种蛋白（ER、PR、p16、p53、Ki-67、PTEN、β-catenin、vimentin、IMP3、TFF3，ARID1A和HNF1B）在鉴别诊断中的作用。
TFF3的表达、ARID1A的缺失和β-catenin表达在诊断FIGO 3级子宫内膜样癌中均具有100％的特异性，但敏感性相对较低，分别为37％，33％和7％。p53，p16和IMP3在浆液性癌中的阳性率分别为94％，80％和63％，而FIGO 3级子宫内膜样癌中的阳性率分别为26％，11％和11％。
总的来说，尽管以上这些林林总总的肿瘤标志物可在不同的肿瘤中表达不同，但没有任何一种标志物可以绝对性地明确诊断FIGO 3级子宫内膜样癌或浆液性癌。在鉴别诊断时，相对于仅使用一个抗体来说，运用一组免疫组化套餐肯定会对疾病的正确诊断更有帮助。
与需要估计染色程度或染色强度的抗体相比，可以被评分为“全或无”或能够被至少分为弥散性与非弥散性的免疫组化标志物可能具有更高的可重复性。前者组包括p16，p53（图4 A-C），PTEN，DNA MMR蛋白（图4D），和ARID1A（图4 E）。
Fig 4A：在高级别子宫内膜样癌和浆液性癌中可见到p53过表达（异常表达）。
Fig 4B：在高级别子宫内膜样癌和浆液性癌中p53的阴性表达（异常表达）。注意阳性的内部对照。
Fig 4C：子宫内膜样癌中野生型p53表达模式。
Fig 4D：子宫内膜样癌中MLH1表达缺失（异常表达）。
Fig 4E 在大多数浆液性癌中阴性，ARID1A地图样表达丢失（左）。
尽管ER可以在大多数浆液性癌中表达，但似乎与上述标志物联合使用时效果更好，而PR的使用价值则尚无定论。在Han等人的一项目前最大的鉴别诊断研究中，联合使用ER、PR、p16、p53、vimentin，PTEN和IMP3的免疫组化组合与形态学诊断一致率为100％，其中ER、p16和p53的免疫组化组合被认为是最有用的抗体组合。而由于不同研究使用的cut-off值不同，IMP3在诊断浆液性癌中的价值更难以评估。
TFF3染色阳性、β-catenin染色阳性以及MMR蛋白表达的缺失目前看起来对诊断FIGO 3级子宫内膜样癌有所帮助，并且可以考虑将这些标记物加入抗体套餐中。
HMGA2在两者鉴别诊断中的价值需要进一步研究。目前没有足够的证据支持vimentin、Ki-67、HNF1β，WT1和IMP2可以被应用于两者的鉴别诊断，但可以毫无顾虑地将单克隆癌胚抗原从抗体选择名单中删除。子宫内膜癌的分子学分类已被证明优于免疫组化并可作为一种辅助诊断的方法，但是它是否能替代免疫组化以及在何种程度上取代免疫组化，仍有待观察，特别是因为它价格更昂贵，更耗时且无法广泛应用于诸多病理实验室。
总 结
FIGO 3级子宫内膜样癌与浆液性癌的鉴别诊断要点
1、癌组织具有易于识别的子宫内膜样癌成分，例如子宫内膜样腺体、高柱状上皮和复层上皮，鳞状或黏液化生，以及实性结构> 50％时，应诊断为FIGO 3级子宫内膜样癌。
2、具有实性结构和腺体成分的癌，伴有浆液性癌分化成分（乳头状腺体、细胞呈簇状，具有大核仁的高级别核，以及非典型核分裂象）应诊断为浆液性癌。
3、免疫组化可以作为鉴别FIGO 3级子宫内膜样癌与浆液性癌的有力工具。 使用免疫组化标记物时应该紧密结合组织学形态学特点，因为不同的亚型可能具有相同的免疫组化表型。
1）基本免疫组化套餐至少应包括p53和p16，ER或PTEN可任选一项。
2）双阴性（p16/PTEN均阴性和/或ARID1A阴性，或p16阴性/p53野生型）的肿瘤最有可能是子宫内膜样癌。
3）双阳性（p53异常表达/突变型以及p16弥漫阳性）而ER阴性的肿瘤最有可能是浆液性癌。
4）对于组织形态上不能确定和/或免疫组化表达不一致的肿瘤，免疫组化可以加做DNA错配修复（MMR）蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）、β- catenin、IMP3和HMGA2。
5）至少存在一种DNA错配修复蛋白的丢失可作为支持子宫内膜样癌的证据。
备注：
PTEN的丢失判读标准为 0% 的细胞着色；
P53过表达/突变型判读标准为阳性肿瘤细胞数量 >80% 或阴性；
P16阳性的判读标准为为阳性肿瘤细胞数量 >90%；
ER阳性的判读标准为为阳性肿瘤细胞数量 >50%；
DNA错配修复蛋白的丢失判读标准为 0% 的细胞着色。
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