【衡道丨干货】「五花八门」的乳腺浸润性癌，非特殊类型（下）
在日常工作中，乳腺浸润性癌非常常见，根据它们的临床和病理特征，大致可分为两大类：特殊类型（如小叶癌、小管癌、黏液癌等）和非特殊类型，后者占大多数。
随着第5版《乳腺肿瘤WHO分类》出版，非特殊类型乳腺癌的种类开始变得「五花八门」，其中一个原因在于若干种原本的特殊类型乳腺癌被归入其中。
接下来我们结合新、旧两版WHO内容，回顾一下乳腺浸润性癌，非特殊类型的多种多样的形态变化。
上篇详见（【衡道丨干货】「五花八门」的乳腺浸润性癌，非特殊类型（上））
欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。点击文末「阅读原文」了解投稿详情。
病理特征
6、皮脂腺型IBC-NST
临床
肿瘤罕见；
通常表现为一个乳腺可扪及的包块；
肿瘤直径2-20cm，界清，切面亮黄色；
病理
通常要求50%以上肿瘤有明显皮脂腺分化；
缺乏皮肤附件皮脂腺来源的证据；
肿瘤通常呈巢状分布；
肿瘤有两种成分：皮脂腺样成分和其他成分；
皮脂腺样成分，形态如下：
①胞质丰富、透明、空泡状；
②细胞核小而深染、形态单一或大而多形；
③细胞核常常偏位，核仁明显；
④核分裂像常见；
其他细胞成分，形态如下：
①较小的卵球形至梭形细胞组成；
②胞质为非空泡状嗜酸性或嗜碱性；
③大多在小叶周围，但也可与皮脂腺细胞混合；
④核分裂像常见；
上述两种成分交错分布；
局灶可见鳞状桑葚样小体；
肿瘤间质致密或呈黏液样；
免疫
肿瘤可表达ER、PR和Her-2；
皮脂腺样成分油红O染色阳性；
鉴别
需要鉴别大汗腺癌、富脂癌和脂肪肉瘤等。
图10：皮脂腺型IBC-NST，肿瘤具有明显的皮脂腺分化。（图片来自参考文献1）
图11：皮脂腺型IBC-NST，肿瘤具有明显的皮脂腺分化，由两种细胞成分组成：一种是体积较大，胞浆空泡状的皮脂腺样细胞，另一种是体积较小的卵球形至梭形细胞组成，两种成分混杂分布。（图片来自参考文献1）
7、伴髓样特征的IBC-NST
临床
好发年龄45-53岁；
女性较多见；
临床疗效优于相同分期的高级别癌；
病理
肿瘤界限清楚，呈推挤式；
肿瘤排列呈合胞体状，缺乏腺样结构；
肿瘤细胞核通常为高级别；
核仁较明显；
核分裂像较多见；
伴明显的肿瘤浸润性淋巴细胞（TILs）；
可见坏死灶；
缺乏明显的纤维增生反应；
可能伴有多核巨细胞、鳞状上皮化生；
少见脉管侵犯、淋巴转移和DCIS；
辅助
不表达ER、PR和HER2（三阴性）；
不同程度表达基底细胞标记：CK5/6、p53等；
基因组不稳定性常见；
BRCA1胚系突变患者相对常见；
BRCA2胚系突变患者相对少见。
图12：伴髓样特征的IBC-NST，肿瘤呈推挤式生长，界限尚清，肿瘤内部伴有较丰富的淋巴细胞浸润。（图片来自参考文献1）
图13：伴髓样特征的IBC-NST，肿瘤细胞排列呈合胞体状，缺乏明显腺样结构，肿瘤细胞核通常为高级别。（图片来自Mirna B. Podoll, M.D）
8、具有神经内分泌分化的IBC-NST
病理
10-30%NST中存在一定程度神经内分泌分化；
这些乳腺癌通常ER、PR阳性，HER2阴性；
需要鉴别乳腺神经内分泌肿瘤；
备注
在某些特殊类型乳腺癌中神经内分泌分化更为常见，尤其是粘液癌和实性乳头状癌，分别为20%和72%；
浸润性乳腺癌NST伴神经内分泌分化与乳腺神经内分泌肿瘤的区别在于神经内分泌分化的程度和范围；
目前乳腺的神经内分泌分化特征并无临床相关性，因此不推荐在IBCs中常规进行神经内分泌的检测。
图14：具有神经内分泌分化的IBC-NST，肿瘤细胞显示类似神经内分泌肿瘤的器官样结构。（图片来自参考文献1）
图15：具有神经内分泌分化的IBC-NST，神经内分泌标记物Syn表达强度不一。（图片来自参考文献1）
9、伴破骨细胞样间质巨细胞的IBC-NST
临床
肿瘤少见；
患者年龄30-70岁，平均44岁；
患者预后与肿瘤中癌的成分有关；
破骨巨细胞的存在并不影响预后；
病理
肿瘤间质中出现多少不等的破骨样巨细胞；
巨细胞常围绕在肿瘤组织周围；
巨细胞大小不一，含有数量不等的细胞核；
巨细胞胞核温和，缺少非典型性；
巨细胞常与炎症、富于血管间质有关；
间质常见红细胞外渗，淋巴、组织细胞浸润；
癌的成分多样，常见高分化至中分化IBC；
癌的成分也可能表现为侵袭性筛状癌等；
免疫
巨细胞均匀表达CD68；
巨细胞不表达S100、CK、EMA、ER和PR。
图16：伴破骨样间质巨细胞的IBC-NST，浸润性癌成分分化良好，间质富于血管，内含外渗的红细胞和多个破骨细胞样巨细胞。（图片来自参考文献1）
10、多形性IBC-NST（Pleomorphic carcinoma）
临床
是一种罕见的高级别IBC-NST；
50%患者有腋窝淋巴结转移；
大部分病例肿瘤累及≥3个淋巴结；
许多患者处在晚期阶段；
病理
通常要求50%以上肿瘤为多形、奇异或巨细胞；
背景为腺癌，或腺癌伴梭形或磷化；
肿瘤细胞核通常为3级；
核分裂像易见；
免疫
激素受体通常为阴性；
部分病例过度表达HER2。
图17：多形性IBC-NST，肿瘤内具有广泛的多形性、增大和奇异的细胞，有些细胞有多个细胞核。（图片来自参考文献1）
11、绒毛膜癌型IBC-NST
临床
肿瘤罕见；
主要见于50-70岁；
患者血清hCG水平可升高；
肿瘤侵袭性较强，大部分患者预后较差；
病理
肿瘤细胞伴绒毛膜癌分化；
绒毛膜癌特征与女性生殖道绒癌形态相似；
需要鉴别转移性绒癌。
图18：绒毛膜癌型IBC-NST，肿瘤具有双向性生长模式，一种细胞胞浆淡染或透亮，呈巢状分布；另一种细胞胞浆丰富，核深染。（图片来自参考文献1）
图19：绒毛膜癌型IBC-NST，肿瘤具有双向性生长模式，一种细胞胞浆淡染或透亮，呈巢状分布；另一种细胞胞浆丰富，核深染。（图片来自参考文献1）
12、黑色素细胞型IBC-NST
肿瘤罕见；
常表现为导管癌和黑色素瘤合并存在；
两种肿瘤成分之间可能有移行过渡；
淋巴结和转移灶内均出现两种成分；
需要鉴别转移性黑色素瘤、有脂褐素胞质沉积的乳腺癌等；
通常认为预后较差。
参考资料：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《WHO Classification of Breast Tumours 4th Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《乳腺诊断病理学丛书：乳腺病理诊断和鉴别诊断》