外科学经典病例：血管瘤

一、病历资料

1.现病史

患者，女性，66岁，因“发现左侧臀部肿物20余年伴受压后疼痛，近期加重半年”入院。患者于20余年前自行发现左侧臀部有一肿块，当时疼痛不明显、生长缓慢，故未予治疗，近半年来自觉肿物逐渐增大，局部压痛明显。一年前患者曾就诊于上海某三甲医院，查MRI示：左臀部血管瘤，部分血管畸形。自发病以来，患者神清，精神可，胃纳可，夜眠可，二便无殊，近期体重无明显变化。

2.既往史

患者高血压史10余年，最高BP180mmHg/100mmHg，平素口服吲达帕胺2.5mgqd，坎地沙坦4mg qd治疗，血压控制范围(150～120)mmHg/(90～80)mmHg。11年前患者曾因乳腺良性肿瘤在外院行左乳切除术。否认糖尿病、冠心病和传染病史，否认输血史、过敏史和家族重大遗传疾病史。

3.体格检查

T37.1℃,HR80次/min,R21次/min,BP120mmHg/80mmHg。神清，精神可，心肺听诊无殊。腹软，未及压痛反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音正常，双下肢不肿。左臀可及一直径约10cm类圆形肿块，质韧，压痛(+)，未及搏动感，肿块部位较深活动度差，边界尚清，皮温正常，肿块表面稍高于皮肤，并可见少量曲张静脉分布于皮肤，听诊未及血管杂音（见图3-1）。

4.实验窒和影像学检查

(1)术前血常规和尿常规检测结果正常。

(2)空腹血糖、肝肾功能、电解质、DIC全套检查结果均正常。

(3)心电图示：T波变化。

(4)胸片正位片示：两肺纹理增多增粗，左侧胸膜增厚。

(5)心脏超声示：升主动脉近端增宽，LVEF为70%。

(6)术前1个月，在外院行左髋关节MRI检查示：左臀部血管瘤（部分血管畸形）。本院术前行左髋关节MRI检查示：左侧臀部脂肪及肌肉间隙内迂曲条形点状异常信号，拟血管源性病变可能大，蔓 状血管瘤待排（见图3-2）。

(7)术前本院B超示：左侧臀部所指处皮下软组织实质性团块，脂肪瘤可能，长约10cm，厚约2.6cm。

二、诊治经过

(1)初步诊断：左臀部肿物（脂肪瘤可能，血管瘤可能），高血压3级。

(2)诊治经过：入院后完善术前常规检查，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能以及心电图、胸片、心脏B超等检查结果均显示正常。患者自述左臀部肿块多年，近半年压痛加重。外院MRI检查考虑该肿块血管瘤伴血管畸形。本院B超则考虑该肿块脂肪瘤可能(长约10cm，厚约2.6cm)。本院髋关节MRI检查后则考虑肿块血管源性病变可能大，蔓状血管瘤待排。术前请骨科医师会诊，认为肿瘤包膜相对不完整、紧贴臀大肌，但尚存在间隙，术中切除可能引起肌肉表面渗血，术中需严密止血，必要时可请骨科医师在手术台上一并处理，术后切口下局部加压包扎。

肿瘤与主要血管、神经及肌腱无明显联系，无手术禁忌。术前谈话中与患者及其家属沟通，说明肿瘤性质不明，可能与深部肌肉关系密切，术中需请骨科医师一同进行手术，术后存在创面渗血感染等风险，患者及家属表示理解并签字。遂于在全身麻醉（全麻）下行左臀部肿物切除术，完整切除肿瘤，术后创面留置引流管两根，负压引流，取平卧位并加压包扎压迫臀部创面。术后病理结果显示“血管瘤”。患者术后恢复良好，拔除引流管后出院。

三、病例分析

1.病史特点

(1)女性，66岁，因“发现左侧臀部肿物20余年伴压痛，近半年加重”来院就诊。患者发现臀部肿物时间较长，之前未予治疗处理，近半年局部压痛加重。

(2)既往存在高血压史，口服降压药物可控制。

(3)体检发现左臀可及一隆起型肿块，质软，边界不清，压痛(+)，肿块表面可见少量曲张静脉，听诊未及血管杂音。该肿物体积较大，且位置较深，与臀部深层次肌肉关系密切，普通触诊无法估计肿块大小及活动度，术前肿瘤性质不明确。

(4)辅助检查：体表B超提示臀部肿块直径10cm左右，位置较深，考虑脂肪瘤。MRI则提示肿瘤内存在迂曲异常血管信号，考虑血管瘤可能大。

2.诊断及诊断依据

(1)诊断：左臀部血管瘤，高血压3级。

(2)诊断依据：

①患者存在臀部肿物病史20余年，近半年局部压痛加重。

②术前体检可于左臀部皮下扪及一质软肿块，位置较深，边界不清，表面可见少量曲张静脉。

③术前超声证实皮下实质性团块，MRI示肿块血管源性病变可能大，蔓状血管瘤待排。

④最终术后病理结果证实为血管瘤。

3.鉴别诊断

(1)脂肪瘤。

(2)皮脂腺囊肿。

(3)纤维瘤。

(4)神经纤维瘤。

四、处理方案及基本原则

1.手术指征

患者臀部肿物病史多年，肿物体积较大，近半年局部压痛加重，故存在手术切除指征。术前常规检查排除手术及麻醉禁忌。

2.手术方案

患者拟行左臀部肿物切除术。术前MRI显示肿瘤位置较深体积较大，故需切除部分皮肤组织（见图3-3）。术中发现肿瘤与皮下脂肪组织及臀大肌分界不清，故完整切除后创面大，臀大肌表面渗血、渗液多，术后切口下皮瓣与肌肉间隙容易积液，故予止血纱布填塞，留置两套引流，加压包扎切口。切除后肿瘤切面呈黄色脂肪组织，可见血管走行较多（见图3-4）。

3.术后处理

患者为Ⅰ类手术切口，故未予抗生素治疗。术后第1天予开放饮食。常规切口换药，加压包扎，嘱患者取平卧位利于积液引流及创面加压。术后第3天引流量小于20m1时，予拔除引流管。术后11d患者回院随访拆线，切口愈合良好。

五、要点与讨论

血管瘤(Hemangioma)是一种常见的体表肿瘤，多见于皮肤、皮下组织及内脏，也有少数病例出现于腹膜后间隙、肠系膜、乳腺及耳道。近年来，有人将血管瘤根据其内皮细胞增殖活跃程度及稳定情况分为血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascular malformation)。通常，血管瘤按结构可分为三类：毛细血管瘤(capillary hemangioma)、海绵状血管瘤(angiocavernoma)及蔓状血管瘤(racemosum hemagioma)。

1.解剖要点

毛细血管瘤多见于婴儿，大多数是女性，出生后皮肤出现红点、红斑，瘤体境界分明，压之可褪色，放手后恢复红色。海绵状血管瘤多见于皮下组织或肌肉内，肿块质软、境界不清，有时可有钙化结节。蔓状血管瘤由较粗的迂曲血管构成，可发生于皮下、肌肉及骨骼，范围较大，可见蜿蜒血管，并可闻及血管杂音。本例患者可归为蔓状血管瘤。

2.诊断要点

血管瘤的诊断依赖超声、DSA、CT、MRI等检查，其中彩色超声方便快捷，能显示浅表软组织肿块内部结构（囊性或实性）及周边关系。多普勒血管超声显像还可以显示血管瘤内动、静脉血流，对鉴别血管瘤的类型具有一定意义。

DSA属于介入技术，能显示周围动静脉畸形异常血管团的范围大小，且为诊断和治疗兼具的技术。CTA则可以从三维结构上明确病灶的部位、大小、形态以及与周围组织的关系。MRI是无创性检查，对于病灶定位能力不如CTA，但对病灶内组织成分定性较准确。本例中即存在术前超声怀疑肿块为脂肪瘤，MRI则提示为血管源性可能，最终病理结果证实MRI诊断更准确。

3.治疗要点

血管瘤治疗方案包括手术治疗及非手术治疗两部分。非手术治疗包括皮质醇类激素治疗、经皮穿刺局部硬化剂注射、激光治疗、干扰素治疗、DSA栓塞治疗等。通过手术将血管瘤完整切除仍是根治的主要方法。手术应尽可能切除病灶，以免复发。对于病变范围广、部位深而无法完全切除者，可采取手术与非手术联合治疗的方案。术前行DSA超选择性供瘤动脉栓塞联合手术切除是治疗巨大蔓状血管畸形最有效的方法。

六、思考题

试述血管瘤的分类及各类的临床预后。

试述血管瘤的影像学诊断技术及其各自特点。

试述目前血管瘤非手术治疗最新进展及各自的适应证。