王绵之治疗月经病验案分析

王绵之治疗月经病验案分析
□ 白晶 张哗 吴晓丹 北京中医药大学
王棉之

  王绵之教授是当代著名中医药专家,从医60余载,学验俱丰。王老在治疗妇科疾病中有自己独特的见解,他认为肝藏血、喜条达、主疏泄,内寄相火,而“女子以肝为先天”,强调肝对妇女生理的重要性,妇科诸疾,如月经不调、痛经、不孕症等,多注重用调肝之法来治疗,现将王绵之教授治疗月经病的几则验案整理如下:

  痛经

  妇女在经行前后或正值行经期间小腹及腰部疼痛,并随月经周期发作者,称为痛经。严重的痛经腹痛剧烈,常伴有恶心呕吐,冷汗淋漓,手足厥冷,甚则晕厥。王老认为,肝藏血,主疏泄,喜条达,其体为血,其用为气。肝气条达则疏泄有权,血行通畅,月经通畅;若肝气不疏,则血行不畅,“不通则痛”。因而痛经最常见的原因为肝气不舒,所以调经止痛最先应当调肝疏肝。肝郁可因情志不遂所致,亦可因脾虚生化无源而致血虚,肝血不足则失其条达之性,疏泄失常,气机阻滞易致血行不畅。血虚以及肝肾亏虚导致冲任、胞宫、胞脉失于温煦或濡养而“不荣则痛”,久则阳虚寒凝而气血运行不畅,这些都可以导致痛经。

  典型病例:贺某,女,21岁。患者痛经数载。每次经前2天即出现心烦易怒,胸胁胀满,乳房胀痛;月经来潮的第1~2天,经行不畅,腹痛难忍,经色暗红有块,痛剧则伴呕吐、腹泻,并伴腰痛,每次均需服用止痛片方能缓解。曾服用中药汤剂治疗,效不显;舌质淡红、苔薄白,脉细而弦。诊断为肝郁血虚型痛经,治宜养血疏肝,调经止痛。用方:柴胡3克、炒白芍18克、当归18克、制香附12克、桑寄生18克、怀牛膝10克、川断6克、杜仲9克、茺蔚子12克、川楝子9克、制半夏12克、生姜5片。7剂,水煎服,每日1剂,服药期间忌食生冷、辛辣之品。患者服药第6天,月经来潮,经行通畅,未见腹痛,原方再进5剂,嘱患者继续服用至经期结束。患者自此以后,痛经消失,随访未复发。

  月经先后不定期

  月经先后不定期是指月经不按周期来潮,时而先期(提前1周以上),时而后期(延后1周以上),称为月经先后无定期。王老认为“女子以肝为先天”,肝主疏泄藏血,调节着月经的正常周期和血量。肝气条达,疏泄正常,血海按时满溢则月经周期正常,如疏泄过度,则月经先期而至,疏泄不及,则月经后期而来。若是肝气郁结,疏泄失常,气机不畅,肝血不能转输于胞宫,胞宫不能维持正常的月经周期和月经的量,则可引起月经后期、月经量少。如果肝火亢盛,疏泄太过,木火妄动下扰血海,迫血妄行,血不循经,常导致月经提前而至,形成月经先期、月经过多、经期延长。肝藏血,如果肝血虚,血海空虚冲任失养,胞宫无血可下则月经后期、月经量少。若肝阴虚火旺、虚阳上亢,扰动冲任而血海不宁,虚火迫血妄行,经血因而下行,使月经提前而至,则月经先期量少,经期延长。因此治疗月经先后不定期应当重视对肝的调治。

  典型病例:王某,女,32岁。患者经行不畅,月经先后不定期数年。自诉眩晕烦躁,夜寐不安,小腹凉,腰酸,胸胁胀满,下连左少腹,上涉胸乳,脉弦关部尤甚,左寸小,右尺沉,舌质淡苔白。诊断为肝郁血虚,治以疏肝养血。用方:柴胡3克、川楝子9克、炒白术12克、生地黄18克、当归18克、赤白芍各12克、茯苓18克、酸枣仁12克、炙远志6克、陈皮10克、仙灵脾9克、红花9克、生杜仲12克、丹皮6克。7剂,每日1剂,水煎服。二诊时,患者眩晕减轻,夜寐好转,胸胁较舒。脉转柔和,舌苔根部花剥。此是肝郁渐舒而阴血仍亏,前方去红花、远志、陈皮、杜仲,加生熟地各10克、枸杞子12克、怀牛膝10克、党参18克、制香附12克、鲜生姜3片。10剂,每日1剂,水煎服。三诊,患者月经按期而至,经前、经期症状消失,小腹凉感亦减,脉仍细,舌根剥苔缩小。因患者急于回家,以原法拟1方回家常服。随访述月经周期、色、量、质均已经正常。

  不孕

  虽然不孕和月经病似乎是两个互不相关的疾病,但是王老认为这两者息息相关。女子不孕有多种原因,诊治不孕重在调经,月经的正常来潮是受孕的基础和关键,因此,不孕应该重在调理月经。

  如今,大多数不孕患者月经多不正常,常有月经量少、痛经、月经后期的表现,这大多是因为妇女现在工作压力大,生活习惯不规律或是年龄偏大导致,多数属于肝郁肾亏血虚型,需要调补肝肾,滋阴补血。

  典型病例:闫某,女,28岁。患者痛经多年,结婚8年未育。初诊患者月经周期尚可,经期时小腹绵绵下坠作痛,月经量少,色暗红无血块。平素体质较弱,面色晦暗,腰膝酸软,头晕耳鸣。8年间怀孕5次,皆3月余即胎停不长,现已2年未孕,舌淡红,苔薄,脉细弦。诊断为肝肾虚损型痛经,治宜补益肝肾,滋补阴血。用方:生晒参6克、麦冬15克、五味子3克、生黄芪25克、怀牛膝10克、炒杜仲12克、当归20克、菟丝子15克、制香附10克、炒白芍20克、桑寄生15克、炒小茴香6克。14剂,水煎服,每日1剂,于经前5天开始服用。二诊:患者五天前来月经,现已经净。除第1天小腹坠胀外,其余几天未见明显不适,月经量明显增多,血色较前转鲜,面色略有好转,仍腰膝酸软,时有头晕耳鸣。舌淡红,苔薄,脉细弦。上方去当归,加巴戟肉15克、陈皮10克、茯苓12克。14剂,水煎服,每日1剂,并忌生冷、辛辣,注意休息,放松精神。三诊:患者服完上14付药,自觉精力好转,因现已是经前1周,想调方巩固疗效。上方去巴戟肉、川断加生地20克、炒白术12克。7剂,水煎服,每日1剂。嘱咐患者以后每次经前5天开始服初诊用药;经停后可继续服用二诊方。此后,患者行经时几乎无任何不适,半年后怀孕,其后顺利产下1子。D4

痛经应分型辨治
□ 杨锋 南阳市第一人民医院

  痛经分为原发性和继发性痛经两种,原发性痛经是指病人经过详细的体格检查,没有发现盆腔脏器有器质性病变;继发性痛经就是指患有盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫发育不良、子宫的状态过于前屈或后倾、子宫颈狭窄等疾病而引起的痛经症状。中医认为,经水出诸肾,与脾、肝、气血、冲脉、任脉、子宫密切相关。痛经一是因为气血虚弱或肝肾亏损造成的,即“不荣则痛”;二是因为气血运行不畅所致,即“不通则痛”。笔者在临床上根据痛经患者的具体症状采用分型辨治,收到较好疗效。 

  气滞血瘀型

  患者月经来潮前或经期小腹疼痛、拒按,经量少或行经不畅,经色紫黑夹有血块,常伴有两胁胀痛或乳房胀痛不适,舌质紫暗或舌边有瘀斑,脉沉弦。证为气滞血瘀,治宜舒肝理气、化瘀止痛。药用当归、赤芍、延胡索、香附各15克,乌药、枳壳、川芎、丹皮、桃仁、红花、五灵脂各10克,甘草6克,每日1剂,水煎服。

  寒湿凝滞型

  多见于继发性痛经的患者,除素体阴虚外,经常爱吃寒凉冰冷食品或长期受寒湿侵袭等。症见经前或经期小腹冷痛,重者常痛得冷汗淋漓,甚至昏厥,得热痛减,月经量少,经色淡暗或如墨汁,有血块,伴有面色苍白、恶心、畏寒便溏、四肢不温等症状,舌质淡暗舌边紫苔白润,脉沉弦而迟或沉紧。证为寒湿凝滞,治宜温经散寒,活血止痛,药用当归、丹参、延胡索各15克,乳香、没药、赤芍、川芎、干姜、五灵脂、蒲黄、丹皮、牛膝、红参各10克,肉桂、小茴香、甘草各6克,每日1剂,水煎服。

  血热壅阻型

  患者多在经前自感浑身发热,小腹胀痛有灼热感,经来血色深红黏稠夹有小血块,大便秘结,溲黄,舌质红苔黄,脉弦数有力。证为血热壅阻,治宜清热凉血,通经止痛。药用当归、生地、赤芍、石斛、香附各15克,丹皮、柴胡、川芎、麦冬、川牛膝、桃仁、红花、枳壳、三七各10克,月经过多者去川芎,加益母草15克、地榆炭10克;月经过少者加丹参15克。每日1剂,水煎服。

  气血虚弱型

  患者多为经期或经后小腹隐痛,且有下坠感,按之痛减,经量少,色淡稀薄,伴有面色苍白,腰腿酸软,神疲乏力,头晕耳鸣,舌质淡胖边有齿痕苔薄、脉细弱。证为气弱血虚,治宜补益气血,药用熟地、党参各25克,当归、白芍、枸杞、杜仲、菟丝子、山药、山茱萸、白术、茯苓、巴戟天各15克、阿胶(烊化)、砂仁、木香各10克,每日1剂,水煎服。

  肝肾亏损型

  患者多为经前约10天或两次月经之间开始腹痛,2~3天后缓解,行经时又痛,经色暗红夹小血块,烦燥易怒,舌质暗红,脉弦细。证为肾虚血瘀,治宜滋肾养肝,活血化瘀。药用熟地25克,生地、山药、女贞子、旱莲草、丹参、香附、益母草各15克,泽泻、丹皮、五灵脂、蒲黄、乌药、红花各10克,每日1剂,水煎服。

定经汤方义分析
□ 马东 鄂尔多斯市中心医院

  定经汤出自明末清初著名医家傅山所著《傅青主女科》一书,为治疗“经水先后无定期”之方。后世医家对于定经汤很少有专门探讨,故用之者不如傅山其他方剂多。但临床实践证明,定经汤确为“不治之治,正妙于治”的效方。

  傅青主在《傅青主女科·经水先后无定期》中指出:“妇人有经来断续,或前或后无定期,人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣;肾郁而气必不宣,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳。或曰:肝气郁而肾气不应,未必至于如此。殊不知子母关切,子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻之谊,肝气之或开或闭,既肾气之或去或留,相因而致,又何疑焉。治法宜疏肝之郁,即开肾之郁也。肝肾之郁既开,而经水自有一定之期矣。方用定经汤:菟丝子一两(酒炒),白芍一两(酒炒),当归一两(酒洗),大熟地五钱(九蒸),山药五钱(炒),白茯苓三钱,芥穗二钱(炒黑),柴胡五分,水煎服。二剂而经水净,四剂而经期定矣。此方疏肝肾之气,非通经之药也;补肝肾之精,非利水之品也。肝肾之气舒而精通,肝肾之精旺而水利,不治之治,正妙于治也。”

  值得一提的是,傅氏在揭示肝郁与肾郁的内在联系时,似乎遗漏了肾虚。然而观其遣方用药,实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草,加菟丝子、熟地、山药、荆芥穗,即添加且重用补肾填精之品。由此而论,傅氏论说遗漏之处尚应补上下述内容:经水出诸肾,肾精充盈乃经定之本,故在疏肝郁的同时,必须补肾填精。

  定经汤的主要适应症是月经先后无定期,肝肾郁滞类型。此类月经不调临床并不少见,往往用四物汤或丹栀逍遥散而疗效不显。投此方以疏肝肾郁滞之气,则有明显效果。即傅氏所谓:“此方疏肝肾之气,非通经之药也;补肝肾之精,非利水之品也。”因而傅氏点出:“不治之治,正妙于治也。”可见本方并不是调补气血之方,与四物汤有所不同。

  立法周全、用药恰当、配伍精妙、补泻得宜是该方的显著特点,这不仅体现在药物组成上,更体现在药物用量上。方中当归、白芍、菟丝子重用至一两,熟地、山药各五钱,此五者味厚而质重,阴药也,补养肝肾精血,性沉静而主阖;白茯苓三钱,荆芥穗二钱,柴胡五分,此三者气薄而质轻,阳药也,疏散肝肾郁滞,性流动而主开。而其用量如此轻重悬殊、主次分明,充分反映了傅氏组方配伍的特点。

滑胎病因探讨
□ 鄢贵芹 王芳革 曾倩 成都中医药大学

  “习惯性流产”是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1千克而自然终止,连续发生3次或3次以上者,中医称之为“滑胎”,导致滑胎的病因较多,总的来说有先天和后天两个方面的因素。

  《女科正宗·广嗣总论》说:“男精壮而女经调,有子之道也”即指有了正常的男性功能及精液和正常女性的月经及排卵,阴阳交合,便可构成胎孕。由此得出受孕的机理:在于肾气充盛,天癸成熟,任通冲盛,男女之精适时相合,结为胚胎,并在胞宫内种植,在肾气、天癸、冲任、胞宫各外环节的协调和滋养下逐渐发育成长。妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。胎儿居于母体之内,全赖肾以系之,气以载之,血以养之,冲任以固之。母体和胎儿必须相适应,否则易发生流产。若流产多次发生,则演变成为滑胎。历代医家对滑胎论述诸多,并积累了很多宝贵的经验。导致滑胎的主要病因有:

  母体冲任损伤

  肾虚  古人曰:胞脉者系于肾,“肾藏精,主生殖”。因先天肾气不足,或房劳伤肾,或久病及肾,或孕后不节房事,导致肾精、肾气匮乏,以致冲任虚衰,胎失所养,胎结不实,堕胎小产反复发作而成滑胎。《女科集略》曰:“女子肾脏系于胎,是母之真气,子所系也。若肾气亏损,便不能固摄胎元。”

  肝郁  《傅青主女科》中提到:“大怒小产,……谁知是血不归经而然乎!夫肝所以藏血者也,大怒则血不能藏,……不知肝性最急,血门不闭,其血直捣于胞胎,……所以堕也。”肝主藏血,主疏泄而司血海。孕妇若素性忧郁,气机失调,肝失调达,触动肝火则肝不藏血,或肝火搅动相火,热灼胞胎而伤精,胎失濡养,发为堕胎。

  气血虚弱 气能载胎,血能养胎,正如叶天士《女科证治》所说“妇人有孕,全赖血以养之,气以护之。”若母体脾胃素虚,或思虑劳神太过,或饮食不节损伤脾胃,以致气血生化不足;或大病久病耗伤气血,孕后气血化源匮乏,气虚则提摄不固,血虚则濡养乏源,冲任不足,以致不能摄养胎元而发生滑胎。《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》:“若血气虚损者,子脏为风冷所居,则气血不足,故不能养胎,所以致胎数堕”。

  胎元不健

  胎弱  “男精壮而女经调,有子之道也”,或因母体先天之精亏虚,或后天受损,以致女精不健或父体原因致男精不壮,或因男女双方皆不足,或近亲婚配,两精虽能相合,然先天禀赋不足,致使胚胎损伤而不能成形,或成形易损,则不能正常发育。

  胎毒  毒邪因素与流产的关系也颇为密切,孕期卫生不慎、房事不洁、接触毒物等易引起邪毒侵犯胞中,损伤胎元,亦可致堕胎。

  习惯性流产的发生除上述母体及子体因素外,尚有因劳逸因素等引起者。孕期过于安逸,气血停滞,胎元失养或体内宿有癥积或孕后跌闪伤及冲任,使气血失和以致不能养胎、载胎而发病也可引起滑胎。

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