干货 | 从1个病例谈过敏性心肌缺血综合征
经典病例分享
患者男性，32岁，因＂胸闷、气短3h，一过性神志不清1h＂入院。患者3h前进食鲫鱼汤100ml，5min后出现胸闷、气短，伴面部麻痒，1h前出现意识丧失，血压60/40mmHg.当地医院给予升压药物（具体药物及剂量不详）等抢救，20min后患者神智恢复，仍持续胸闷、气短，无胸痛、咳嗽、咳痰及喘息，后转入我院。入院完善相关检查，给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙及低分子肝素等治疗，患者病情改善，各项指标逐渐恢复正常。
概 念
过敏性心肌缺血综合征是异常的超敏反应引起的血管痉挛性疾病，临床表现为典型的急性冠状动脉综合征（ACS）和过敏性休克，不管冠状动脉有无潜在病变，均可能发生这种过敏反应，食物、药物或环境暴露等均可诱发。
分 型
根据冠状动脉的病理特征，将AMIS分为三型：
1、I型（无冠脉疾病）: 此类患者冠脉正常，无冠状动脉粥样硬化病变及相关危险因素，主要由过敏反应引起冠状动脉痉挛导致的急性心肌缺血，可能是由于内皮功能障碍或发生了微血管病变引起的。
2、Ⅱ型（合并冠脉疾病）: 患者既往有冠状动脉粥样硬化病史，可有或没有支架植入病史，急性过敏反应引起冠状动脉痉挛和（ 或） 斑块破裂、 血栓形成，最终导致急性心肌梗死；
3、Ⅲ型（支架内血栓形成）: 患者既往有冠脉支架植入史，由冠状动脉支架过敏导致支架内急性血栓形成，血栓抽吸物组织学检查可见嗜酸性粒细胞（苏木精-伊红染色）和肥大细胞浸润（吉姆萨染色）。
临床表现
（1）过敏反应临床症状，如皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、咳嗽、呼吸困难、呕吐、腹痛、气促、低血压严重者可出现休克；
（2）急性心肌缺血相关症状，如胸痛、胸闷、心悸、气短，可合并心衰、休克、心律失常等。
诊 断
此类病例虽然报道不多，但在临床工作中并非罕见。对急性冠脉综合征患者应注意有无过敏征象；对严重过敏者应询问有无急性缺血症状并进行相关检查。建议如同时出现下列情况（特别是不具备冠心病危险因素的人群）可拟诊为AMIS：
（1）具有相关病因和诱因（患者因素、环境因素、药物因素）；
（2）同时出现急性心肌缺血和急性过敏反应的临床表现（要结合冠脉造影），具有过敏性疾病的相关症状、体征和实验室检查异常；
（3）不慎重复接触过敏原后复发有助确诊；
（4）必须除外单纯冠脉病变或其他原因（易栓症、红斑狼疮、红细胞增多症、高脂蛋白A血症、先天异常纤维蛋白血症等）引起的ACS。还应除外过敏性/嗜酸性粒细胞性心肌炎。
治 疗
此类疾病的治疗主要是针对过敏和ACS两方面，需要同时治疗急性心肌缺血和急性过敏反应。目前认为Kounis综合征急性心肌缺血处理应遵循ACS治疗指南；急性过敏反应的处理应遵循过敏指南，不同类型的治疗选择不同。
Ⅰ型往往通过单纯抗过敏治疗可治愈，同时合用硝酸酯类药物和（或）钙离子拮抗剂抗痉挛治疗后有良好的预后；而Ⅱ型和 Ⅲ型则在抗过敏、抗冠状动脉痉挛的同时要联合抗栓、抗凝甚至介入治疗才能缓解病情。
1、急性缺血的处理按照ACS诊疗指南指导临床治疗
I型及Ⅱ型冠脉痉挛者应重视扩冠治疗（如硝酸酯类、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂），Ⅱ型斑块破裂及Ⅲ型支架内血栓形成患者应重视血运重建、抗栓等综合治疗，在应用治疗ACS常用药物时，应注意其可能引发或加重过敏，等情况，应慎用以下药物并密切监测。
①阿司匹林：具有抑制血小板聚集、抗炎作用，常规推荐应用。但过敏常见，因此I型患者建议改用氯吡格雷，Ⅱ型、Ⅲ型患者未知过敏者，应在密切监护下使用，对其过敏者行脱敏治疗。
②硝酸酯类：具有改善心肌供血、缓解胸痛的作用。但可能引起低血压和心动过速，加重过敏反应，而荨麻疹和接触性皮炎少有发生，因此血压尚可无禁忌症者，应推荐静脉或含服使用。
③肝素：是治疗急性心肌缺血时常用的抗凝药物，多用于Ⅱ型和Ⅲ型AMIS患者，但应注意普通肝素和低分子肝素均可引起过敏反应。
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫莗）：适用于无明显左心功能不全或其他禁忌证的冠状动脉痉挛性心绞痛，其过敏少见且轻微，如皮肤红斑等，尤适用于β受体阻滞剂无效或禁忌证者。
④吗啡：可缓解急性心肌缺血引起的剧烈胸痛、交感神经过度兴奋、焦虑等症状，同时，还兼有抗心肌缺血作用。但应注意阿片类药物（吗啡、可待因、度冷丁）可引发和加重过敏性心肌缺血，故须谨慎使用，必要时可用芬太尼及其衍生药物（仅偶有轻度激活肥大细胞作用）替代吗啡。
⑤β受体阻滞剂：是改善心肌缺血和防治恶性心律失常的重要药物，在无该药禁忌证时推荐于发病后24h内口服应用，但应注意该药（尤其是非选择性β阻滞药）可抵销内源性和外源性肾上腺素的抗过敏作用。慎用于过敏反应诱发的急性心肌缺血。在β阻滞剂所致过敏或低血压时可用胰高糖素。
⑥药物洗脱支架（DES）：在救治单纯由冠状动脉粥样硬化导致的ST段抬高型急性心肌梗死患者中，虽然DES较裸金属支架（BMS）进一步降低靶血管的再次狭窄发生，但可能引发KS Ⅲ型发生，建议避免植入DES。
2、急性过敏性反应的治疗
此类过敏反应按过敏性急症治疗的相关指南进行救治，在去除过敏原、补充血容量、维持血流动力学稳定等一般治疗基础上同时密切观察。
①补液：对于纠正休克，维持血流动力学稳定至关重要。但可诱发或加重患者心衰症状，因此应评估患者情况合理慎重补液。
②H受体阻滞剂：H1受体拮抗剂（苯海拉明、异丙嗪等）和H2受体拮抗剂（雷尼替丁、法莫替丁等），能缓解皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿等较轻的过敏反应，应注意在输注过快时，它可导致低血压和冠状动脉血流减少、加重急性心肌缺血等副作用，应慎用。
③肾上腺皮质激素：适用严重或迁延的急性过敏，尤其适用于重症I型和Ⅱ型患者。但部分学者认为皮质激素可能会延缓过敏性急性心肌梗死的修复，增加室壁瘤和心脏破裂的发生。
④肾上腺素：严重过敏治疗的一线用药。因该药具有以下风险：可加重心肌缺血，诱发冠状动脉痉挛和心律失常；可引起难治性高血压，诱发颅内出血；含有亚硫酸盐防腐剂和抗氧化剂，可促发新的过敏反应；可抵消β受体阻滞剂的抗心肌缺血等作用。故推荐仅在其他抗过敏药无效时谨慎使用。
⑤肥大细胞稳定剂：其可抑制肥大细胞活化，有效抑制组胺、白三烯等炎症介质的释放。但其作用较弱，因此，推荐该药为抗急性过敏和预防支架血栓形成的辅助用药。
综上所述，临床遇到疑似心绞痛患者，不应思维局限于考虑冠心病，同样应详细了解病史及发病情况，对于同时出现急性心肌缺血和急性过敏反应的临床表现的患者应考虑到过敏性心肌缺血综合征可能，为临床诊疗提供新思路。
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