女性压力性尿失禁治疗的新进展
压力性尿失禁(SUI)是女性泌尿外科常见的疾病，是指患者在腹压骤然增加时(如咳嗽、打喷嚏、大笑、提取重物或上楼梯等)，尿液不自主地从尿道口流出。此病在成年妇女中较常见，其中经产妇发病率最高。
其主要发病机制有如下几点：
① 盆底组织松弛，如分娩、会阴部及阴道尿道手术后；
② 绝经后雌激素分泌下降，尿道粘膜闭合能力下降；
③ 尿道闭合压力的下降；
④ 膀胱颈部过度活动、下移等。
近年来，随着对SUI发病机制的深入理解和新型医用材料的更新，分别出现了多种新兴的治疗手段，主要分为三大类：即药物治疗、物理和行为治疗以及手术治疗。针对不同类型的病例，临床医生可根据情况分别进行不同的治疗。现对上述三类治疗方法的最新进展重点叙述如下。
药物治疗主要针对轻、中度女性压力性尿失禁患者，其治疗作用主要是增加尿道阻力以及增加尿道粘膜表面张力，以达到控尿的目的。目前普遍应用于临床的有两种口服药物：
管通(盐酸米多君)是a受体激动剂，作用于外周交感神经系统的受体，其主要药理作用为兴奋膀胱颈和后尿道a受体，使该处的平滑肌收缩，提高尿道闭合压，防止尿液渗漏，改善尿失禁症状。其服用方法为2.5 mg／次，2次／d。对于伴有高血压、嗜铬细胞癌、急性肾炎、严重肾功能障碍、青光眼、甲状腺机能亢进等疾病患者禁用。如有严重的器质性心脏病变，心血管疾病或心律失常以及肾功能不全者，用药时应注意酌情减少剂量。此外麻黄素也可增加尿道阻力，但可能效果稍差。
绝经后女性尿道粘膜和粘膜下组织缺乏雌激素支持而萎缩，导致尿道粘膜和粘膜下组织闭合作用减弱或丧失，雌激素替代治疗能部分恢复尿道粘膜和粘膜下组织，缓解尿失禁症状。对于此类患者，可局部用雌激素膏或口服乙烯雌酚。利维爱是一种新型药物，主要活性成分为7-甲基异炔诺酮，其代谢产物兼有雌、孕激素的活性。利维爱能够稳定妇女在更年期卵巢功能衰退后的下丘脑一垂体系统。这一中枢作用是来自利维爱所具有的多种激素特性的综合结果，例如雌激素活性、孕激素活性及弱雄激素活性，对尿道粘膜有较高的选择性作用，使尿道粘膜上皮增生，增强尿道闭合功能。利维爱单片剂量为2.5 mg／片，其服用方法为2.5 mg／次，1次／d。对于妊娠、已确诊或怀疑的激素依赖性肿瘤、血栓性静脉炎、血栓栓塞形成等心脑血管疾病以及原因不明的阴道流血、严重肝病的患者禁止服用。
物理治疗和行为治疗的目的在于加强盆底肌肉及尿道周围肌肉的张力，使尿道阻力增加，增强控制排尿能力。
1、阴道托
各种形状的阴道托可抬起尿道中段，增加尿道阻力。适用于因各种原因暂时不能接受其他治疗的患者，可暂时控制尿失禁症状。
2、盆底肌训练
包括主动式训练如凯格尔运动(Kegel exercises)、生物反馈治疗等和被动式训练如电刺激治疗、磁疗等。它是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以便增加尿控能力。
3、凯格尔运动(Kegel exercises)
锻炼控制排尿的尿道周围肌肉及辅助排尿的骨盆底部肌肉，最初是用于协助产妇产后恢复的，后来发现对男、女压力性尿失禁患者有很好疗效，可以使50％ ～75％ 的压力性尿失禁患者改善漏尿症状，因此逐渐得以推广和运用。方法为每日定时进行肛门及会阴部肌肉的舒缩运动，增加盆底肌肉和尿道肌肉的张力。借助阴道重锤可增强凯格尔锻炼的效果。阴道重锤由一组6个不同重量和体积的圆锥体组成，能增强凯格尔锻炼的效果。
4、经会阴(阴道)超声波检查指导凯格尔运动
经会阴(阴道)超声波检查指导凯格尔运动，可通过B超下盆底肌肉的形态学变化，训练患者进行正确的盆底肌肉功能锻炼，从而提高训练效率。
5、生物反馈(biofeedback)治疗
实际上是凯格尔锻炼的延伸。通过放置在阴道或尿道内的压力感受器，将患者盆底肌肉收缩产生的压力传给计算机控制系统，再通过模拟的图像、声、光等信号将信息反馈给患者，使患者了解正常或异常的盆底肌肉活动状态，指导患者进行正确的凯格尔练习。目前生物反馈有家用型和临床型两种，更多的进行具有反馈信息提示的盆底锻炼次数，增加疗效保障，但价格较为昂贵，难以推广。临床型花费较小，但每周2次去医院的治疗，工作繁忙的患者往往难以坚持。
6、电刺激治疗
电刺激治疗是通过放置在阴道和直肠内的电极，给予一定的电刺激，使盆底肌肉被动性收缩，达到锻炼盆底肌肉，增强其控尿能力的目的。电刺激和生物反馈可同时配合进行。
7、体外磁疗
体外磁疗的原理是基于法拉第定律，当体外存在一个随时间变化的磁场时，可使得盆腔内支配盆底肌肉的运动神经元去极化，产生动作电位，从而引起盆底肌肉的收缩，达到训练目的。磁刺激时，磁场实际上是透过机体的。适当频率和强度的磁场，能在一定范围内诱发盆底的粗大神经纤维去极化，并将这种动作电位传给其支配的盆底肌肉，引起后者被动性收缩，增强后者的控尿能力。
手术治疗可分为传统开放性手术，膀胱颈填充物注射治疗，尿道悬吊手术以及人工尿道括约肌植入手术。
1、传统开放手术
包括阴道前壁折叠术(kelly折叠术)、耻骨上膀胱尿道悬吊术(marshall-marehetti-krancz)、骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术(burch手术)、Stamey穿刺膀胱颈悬吊术等。
① 阴道前壁折叠术(kelly折叠术)又称阴道前壁修补术，主要是通过阴道前壁的修补和紧缩，以增强膀胱颈及尿道后壁的力量，达到治疗压力性尿失禁的目的。该手术广泛用于压力性尿失禁的治疗，尤其是伴有阴道前壁膨出者该手术具有良好的疗效；
② 耻骨上膀胱尿道悬吊术(marshall-marchetti-krantz)的机制是提高膀胱颈及后尿道的位置，增大膀胱尿道后角，伸长尿道，增加尿道阻力，达到治疗目的；
③ 骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术(burch手术)和Stamey穿刺膀胱颈悬吊术可提升膀胱颈和后尿道至正常解剖水平，其对闭合尿道和直接提高尿道压力作用较弱，但对尿道固有括约肌功能减退或丧失疗效较差。
2、膀胱颈填充物注射治疗
主要适应症为膀胱内括约肌缺陷的Ⅲ型压力性尿失禁，可使膀胱颈粘膜隆起并闭合后尿道，以增加尿道的闭合作用。常用填充物有自体脂肪、泰福隆(teflon paste)、胶原牛蛋白(bovine colla-gen，GAX)、德富露(deflux)、Uroplasty(macroplastique)、UroVive microballoon、肌干细胞体外培养扩增等。
单纯应用自体脂肪，虽能纠正因尿道内括约肌功能缺陷引起的压力性尿失禁，但脂肪易被组织重吸收，导致病情复发，常需重复注射。陈尚国等报道采用自体脂肪加无水乙醇注射治疗女性压力性尿失禁13例，其中12例随访3-15个月，均控制了尿失禁的症状。文献报道泰福隆注射近期疗效为33％ -75％ ，3-5年后的改善或治愈率为30％ 左右。由于其分子体积较小，有注射部位外微粒移动并导致肺栓塞的报道，目前临床上已基本不再应用。
胶原牛蛋白为异物蛋白，注射后可能会引起机体的免疫反应，因此注射前需作皮试。但即使皮试阴性，仍有可能造成过敏反应。由于其使用程序繁琐，疗效并不优于一些非异蛋白填充物，临床应用也日趋减少。
德富露为瑞典产注射植物，是一种纯天然非动物来源提取物，可生物降解。其主要以透明质酸为载体，由右旋糖苷包裹中心微球体来填充注射部位。透明质酸降解后中心微球体停留在原位3～4年，随之亦逐渐降解。右旋糖苷中心体促进纤维增生和胶原蛋白的形成，帮助维持种植的治疗效果。中心微球体不破碎，其直径为80 p,m～200 p,m，可有效阻止它们移动到人体远处器官。对于治疗压力性尿失禁，临床证明85％ 的病人得到治愈或显著改善。
Uroplasty(macroplastique)是由悬浮在水凝胶载体中的柔软、不规则的硅铜移植物组成，载体是一种制药级的水溶性、低分子量的聚烯吡酮。将Uroplasty注射在尿道周围后，移植物能以不规则的方式沉淀并环绕在尿道周围。Uroplasty表面多层次的不规则结构，以及宿主胶原组织挛缩，可保证颗粒停留在原位，并保持固定的体积。
UroVive microballoon其治疗原理是将一个和注射器相连的微小硅胶球囊通过穿刺针置人女性膀胱颈粘膜下，用水溶胶填充球囊，并保持球囊停留在注射部位，从而达到治疗目的，其基本原理是采用各种材料悬吊尿道中段，可以起到固定尿道和增加尿道闭合压的目的。适合各种类型的尿失禁，但对由尿道活动度增加的I、Ⅱ型压力性尿失禁效果最好。
3、尿道悬吊手术
目前认为女性压力性尿失禁主要是由于各种因素引起的尿道活动度增加或膀胱内括约肌功能缺陷所至，所以采用各种材料悬吊尿道中段，可以起到固定尿道和增加尿道闭合压的目的。这种方法适合各种类型的尿失禁，但对由尿道活动度增加的I、Ⅱ型压力性尿失禁效果最好。常用悬吊方法有经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT、TVTO、Spare和Monarc)、经阴道尿道-耻骨悬吊术(in- fast)、经耻骨上尿道-耻骨悬吊术(vesica)、膀胱颈射频悬吊术以及其它手术方法如自体筋膜悬吊术。
TVT和TMSPARCTM都是将中段尿道无张力的悬吊在腹壁上，只是两种方法各自穿刺针穿刺的方向相反。两种方法的吊带都是用聚丙烯(prolene)材料制成，上面有许多类似倒钩样结构，将吊带悬挂在腹壁结构上，一段时间后，结缔组织长入吊带的网眼中，起到永久性固定吊带的作用。这里强调的”无张力”是指在非腹压增高情况下，吊带并不压迫尿道；而在腹压增高的应急情况下，尿道被挤到后方的吊带上，吊带起到固定尿道、增加尿道闭合压的作用，达到控制压力性尿失禁的目的。TVT悬吊术操作容易，近期效果确切，创伤小，甚至能在门诊局麻下完成。TVT一0与TVT的区别在于吊带经闭孔穿出，不会损伤膀胱和尿道。
TVT的手术操作：耻骨联合上缘中线旁开2横指，局部浸润麻醉，各作0．5cm皮肤切口。阴道前壁距尿道外口1cm左右局部浸润麻醉，纵行切开阴道粘膜约2 cm一3 cm。在尿道旁和尿道下进行钝性分离，游离两侧尿道旁间隙至耻骨联合下缘。将TVT导引杆套人一根18号导尿管，插人尿道，导引杆的尾部倒向待穿刺一侧，将尿道及膀胱颈推向对侧。将左手食指伸人待穿刺的尿道旁间隙，衬于耻骨下缘。在手指指腹的引导下，穿刺针沿耻骨后缘，向选定的皮肤切口方向穿刺。针尖穿出皮肤后，暂保留在原位，膀胱镜检查无膀胱损伤后抽出穿刺针。同法穿刺对侧。在网带和尿道间放置一把剪刀或止血钳，拉腹壁端的网带，直到网带贴住剪刀。调整网带的松紧度，在患者膀胱充盈300 ml左右咳嗽时仍有1-2滴尿液漏出为好。抽出网带外侧的塑料保护带。剪除多余的网带，分别缝合腹壁和阴道前壁切口。杜广辉等报道20例压力性或混合性尿失禁患者接受TVT手术，平均手术时间为40 min，平均术后住院时间3.2 d，18例单纯性压力性尿失禁患者16例治愈(88.89％)，另2例显效(11.1％)。2例混合性尿失禁患者中1例显效，另1例无效。
经阴道尿道一耻骨悬吊术(in-fast)和经耻骨上尿道一耻骨悬吊术(vesica)的原理是将铆钉固定在耻骨后面，然后再借助铆钉将穿过中段尿道后壁和阴道前壁间隙的吊带固定到耻骨上，使悬吊线固定更牢靠，悬吊张力判断更精确，有效防止悬吊线拉脱、切割组织等现象的发生。此时尿道与耻骨间的相对距离是固定的，不随体位的变化而改变。手术创伤较传统手术小，但较无张力悬吊术大。但因尿道位置相对固定，比较适合其他手术治疗后失败的病例。
膀胱颈射频悬吊术(radiofrequencyenergy bladder neck suspension)：射频是一种容易控制和掌握的电磁能，用射频能进行组织热疗，能形成一块范围局限的组织凝固。能在6O一100℃温度作用于膀胱颈和近端尿道的支持组织，使之收缩，恢复膀胱颈和尿道的正常解剖位置，以治疗尿失禁。该方法操作简单，创伤较小，且无需任何置入性材料，非常适合门诊患者的治疗。膀胱颈射频治疗仪可分别经腹腔镜或经阴道途径进行。
Monarc手术步骤：在尿道下方作小切口，充分游离阴道上皮，在长收肌腱止点下方1 cm的腹股沟区(平阴蒂水平)作切口，在阴道切口内手指的引导下，从腹股沟区切口作穿刺，穿刺针通过腹股沟切口，穿过闭孔膜、肌肉，最终从阴道切口穿出，当穿刺针穿出阴道切口后，用连接器将吊带和穿刺针相连接，将连接
好的吊带从腹股沟切口提出，双侧穿刺完毕后，作术中咳嗽实验并调整吊带松紧度，直到无尿液溢出为止。Spare采用顺行穿刺，对血管和肠道损伤小。
4、人工尿道括约肌植入手术
人工尿道括约肌主要用于严重的女性Ⅲ型压力性尿失禁和女性真性尿失禁。
我们相信随着科学技术的不断发展，对女性压力性尿失禁这一新兴而又古老疾病的最新治疗方法进行探讨将给中国的泌尿外科学者带来新的机遇与挑战。