患者气喘吁吁，大汗淋漓，而且说胸口有点不舒服，出车的医生已经为他做过心电图了，除了发现心率快一些，没有其他异常发现。但考虑到患者既往有高血压病、冠心病等病史，还是不能排除急性心肌梗死可能。当晚抢救室是老马医生值班。一个在急诊科摸爬滚打了十几年的急诊老兵。拉回来的除了病人韩先生，还有他的老婆。韩先生一进入抢救室就被上了心电监护，扣面罩吸氧，开放静脉通道，老马指挥规培医生给病人重新拉了一次心电图。家属告诉老马，病人半夜起来上厕所，突然就胸闷喘息了。以前也试过这种情况，不过没有这次这么严重。韩先生缺氧厉害，说话不连贯了，点头，同意老婆的描述。老马见他嘴唇发绀厉害，命左右把吸氧流量加大。同时做好了抢救的准备。将近大半个小时了，感觉越来越厉害了。家属心急如焚。扯着老马赶紧用药帮帮他，看起来太难受了。患者年纪虽然不算很老，但毕竟是中年人了，而且有高血压病史，之前被诊断过冠心病（具体情况详），这次发生心肌梗死的可能性还是比较高的，不是所有的心梗患者都会有典型的胸口压榨样疼痛，胸闷喘息也是一种表现。所以心电图必须多做几次，另外，马上抽血查心肌酶、肌钙蛋白、及其他常规检测项目。心电图结果出来了，窦性心动过速，心率120次/分，ST段似乎有点压低，但没有典型的心梗图形。老马仔细听诊了患者的心脏，也没有闻及显著异常，除了心跳快。加大吸氧流量后，同时可能是看到了医生和护士，患者没那么紧张了，呼吸稍微有些好转，口唇也变得红润一点。这个血压是高了，但不算太高，不能说明什么问题。病人呼吸这么急促，缺氧，血压高是正常的。如果这时候血压不高反而显得不正常了。老马跟规培医生说。医生，我尿急，能不能，上个，厕所。患者一句话分了三次才说完，断断续续。老马眉头皱了一下，说我们拿个尿盆给你，直接床上拉吧，如果拉的出来。这时候下地不安全。躺床上，我，拉不出，出来。患者一说话，呼吸就更费力了。那不成，还是得躺床上或坐床上，实在不行我就给你插个尿管。老马恐吓他。家属告诉老马，这几天病人有点咳嗽，跟这个有没有关系。病人有点咳嗽，可能是上呼吸道感染，也不排除有肺炎，尤其是患者现在呼吸急促，完全有重症肺炎可能。但刚刚老马听诊心肺的时候，肺部没有听到很明显的干湿性啰音，似乎不大支持肺炎诊断。但是肺炎与否，最关键的是看影像学检查，比如胸片或者CT，单纯听诊是不能下定论的。老马当然知道这点，所以他寻思着，可能的做个胸部CT。另外患者心电图提示ST段有点异常，加上患者胸闷气促，虽然不像是心肌梗死，但是急性病毒性心肌炎等疾病还是不能轻易排除的。严重的心肌炎，会引起心力衰竭，也会出现类似的喘息缺氧表现。动脉血气结果出来了，患者氧分压68mmHg（正常90mmHg左右），这个值明显低了，而且还是在面罩吸氧状态下测得的，说明患者的确是缺氧，这个没有任何疑问。肌钙蛋白是一种蛋白质，存在于心肌细胞里面，如果心肌细胞有坏死，那么肌钙蛋白会漏出来的，检测血中的浓度会升高。肌钙蛋白正常，是不是可以排除心梗了，马老师。规培医生问。还不能大意，即便是心肌梗死，肌钙蛋白也需要几个小时时间才能升高的，因为心肌细胞损伤坏死有个过程，在这个过程内，肌钙蛋白未必升高，要动态观察。老马不敢大意。就在老马准备拉患者去做胸部CT时，患者再次提出要求。家属也安慰他，配合医生，尽量床上解决，她可以帮忙拿着尿壶。不会弄脏床的。我有前列腺，肥大的，床上，拉不了。患者憋足了一口气说。拉不了。他喃喃自语。并且用期盼的眼神望着老马，希望老马能通融通融。老马重新瞄了一眼刚刚那个心电图，又跟在120车上做的心电图对比了一下，没有发现明显的变化。患者这个表现，可能有心衰了，就是心脏泵血功能不是太好了，最常见的是心肌梗死引起，也有其他原因，比如肺炎、心肌炎、肺栓塞、液体过多、血压过高等等。给他安排做胸部CT。老马吩咐规培医生。用上硝酸甘油注射液，降低血压，缓解心衰。老马做出了决策。他认定患者就是个心衰。硝酸甘油这个药能够扩张一些血管，减少心脏负荷，降低血压，从而缓解心衰症状，是常用药。老马不可能等到所有检查结果都出来再用药，那样的话患者可能会加重的。必须在检查结果还没出来之前，先根据经验做个大概的判断，用点药治疗缓解症状再说。然后过去重新给病人听诊了心肺，这时似乎听到双肺底有少许湿罗音。这更加让老马断定患者是心衰的诊断了。可是心衰的诱因是什么么？老马认为肺炎可能性不能排除，所以先做胸部CT，确认了就上抗生素。老马再次跟家属确认了，平时吃的降压药还是一直在吃的，没有停药。如果有不恰当的停药，也会导致血压飙高继而发生心衰的。你的膀胱都隆起来了。老马压抑着自己内心的波澜，轻轻说了一声。他本来怀疑患者会不会有腹部病变，掀开了患者的衣服，检查腹部。没想到一眼就看到了下腹部有隆起的肿块，仔细一看，位置正好是膀胱上方，老马推测应该是膀胱胀了这么大。老马轻轻压了压患者下腹部的膨隆肿块。患者嗷嗷叫了两声，说不行，尿急。老马对准肿块，轻轻叩击了两下，浊音，看来里面都是液体，是膀胱无疑了。这时候最靠谱的办法就是直接做个膀胱B超，一眼就能看到是不是充满尿液的膀胱了。但可惜老马手头上没有B超，只能依靠视触叩听等经验来断定。今天可能喝的水多，拉的，也不畅快。病人说话仍然是断断续续的，没办法一口气说完话。有，对。患者点头。家属也跟着说，一直都有吃药的，吃保列治（非那雄胺片）。你是不是睡到半夜才呼吸困难、气喘吁吁的，老马再次跟患者确认。是不是拉不出尿，所以胸闷喘息更严重了？老马步步紧逼。老马暗自懊恼。事情到这份上，老马终于找到了患者为什么会有心衰了。患者本身心脏可能就不大好，毕竟有高血压和冠心病了。但平白无故的，心脏也不会发生衰竭的，必须要有诱因。老马一直以为患者可能是肺炎诱发的心衰，但现在看来，还真的不是肺炎。而是尿潴留了。尿潴留诱发的心衰。老马跟规培医生说。患者有前列腺增生，平时可能排尿不顺畅，尿液就积聚在膀胱里面，正常成年人膀胱容量可能有500ml左右，但如果尿潴留，容量可能超过1000ml，都有可能。患者会非常难受，尿不出去，憋得血压都高了，引起各种神经反射，最终出现心力衰竭。如果能及时把尿液排出去，缓解了患者的不适，说不定血压马上就降下来了，硝酸甘油都不需要用，心衰自己就会好。老马语气飞快。老马为什么懊恼。因为他一开始就先入为主了。患者喘息胸闷过来，他首先想到的是心肺的毛病，没去看患者的肚子，恰恰就是这个忽视，让他一开始没能做出正确的判断。如果一开始就看患者的腹部，就能发现隆起的膀胱，说不定一来就能找到问题，也就不会纠结是不是心梗或者肺炎了。尤其是患者已经三番四次提出要下床尿尿了，老马却一直没重视。仅仅是害怕下地会加重心衰甚至猝死。导尿。老马发号施令。患者试了几次都没拉出来，而且这么多尿量潴留着，说明患者肯定排尿不顺畅，也就不再尝试自主排尿了。直接上导尿。老马说，要么憋死，憋到膀胱爆炸。要么导尿，痛一下子。你自己知道该怎么选吧？家属问老马，为什么会尿潴留呢，之前拉尿虽然不畅快，但是自从吃了保列治以后，好了很多啊。老马说，非那雄胺也不是神药，能治疗一时，也不能一辈子控制得住啊，很多人吃了几年药后效果就不好了，后来都面临手术局面，微创手术切掉部分前列腺。听说要手术，家属脸色大变，嗫嚅道，在那里动手术？岂不是很危险？凡是手术都有风险。老马解释说，但今晚不是谈论手术的时候，咱们先把这该死的尿液放出来再说。护士这边已经准备好一切，导尿管涂抹了润滑油，就缓慢插入患者尿道，可是进入一部分后就再也进不去了。护士喊老马，奇怪了，这尿管怎么放不进去呢。考虑到患者有前列腺增生，怕前列腺肥大到堵住了尿道，不敢用蛮力，怕造成严重损伤。老马戴了手套，也过去帮忙，可是不管怎么变化方向，调整角度，甚至换了更细小的导尿管，都没办法顺利插入导尿管。一般导尿没有太痛的，可能是不顺利吧，多次尝试都不行。老马加大了力度也怼不进去。不敢放了，再放就要搞出血了。让泌尿外科过来帮忙吧，他们有更硬的管子，暴力开路，咱们这个导尿管太软了。老马板起脸，说咱们抢救病房不分男女，没什么不好意思的。不就是个导尿嘛，我们这里的人没做过一千也有八百，阅历丰富，这有什么。患者决意要让护士和自己老婆出去。虽然气喘，但态度坚决。便同意患者要求，让女护士去外面联系泌尿外科。同时让患者老婆移步出去，不要呆在抢救室了，怕影响治疗。等他老婆出去后，他示意老马靠近他，边喘气边说，他停了保列治有1个月了。他有点难为情，支支吾吾，说，那药会影响性功能，下面不行了。说那你也不能随便停药啊，这个药不用可以换别的药物啊。言语之内，既有责怪，也有理解。对于一个男人来说，如果真的影响到了性功能，那他可能真的情愿不吃药了。本来好好的，我以为停药会没事，没想到这么厉害。患者坦诚相告。非那雄胺（保列治）本来就是阻止睾酮转化为二氢睾酮，所以才能治疗前列腺肥大，因为前列腺肥大的重要因素就是雄激素过多了。所有男人，只要活得够长，只要还有功能的睾丸，迟早会前列腺肥大的，一般都是超过50岁以后才有，像眼前这个病人，40多岁就前列腺增生的，也有，但不多见。所以，你不想让你老婆知道你停药了？不想让她知道这药影响了功能？老马问。患者脸上表情复杂，一言难尽，反正，这事不光彩，说不得。以后还是的吃药，或者手术了。但今晚，咱们先把尿管插上去再说。护士这时候进来了，说泌尿外科的医生碰巧都上了急诊手术，病房只有一个低年资医生，走不开，让我们自己想办法搞定，或者把病人送上去。老马寻思着，患者前列腺肥大可能加重了，尿道肯定堵塞严重，否则尿管也不至于插不进去，这时候即便泌尿外科医生来，暴力解决问题也不见得是最好的。眼见患者膀胱憋得快爆炸了，又气喘吁吁，不能再耽误时间了。没错，就是用一根粗针头，对准膀胱，直接插进去，把尿液抽出来。老马解释。老马本以为患者会拒绝，没想到他挺痛快，咬着牙齿说，来吧来吧，我快受不了了。老马跟家属沟通完，说耻骨上膀胱穿刺术的好处和风险，好处是能够马上把尿液抽出来，缓解不适，说不定马上缓解心衰，缓解呼吸困难，就渡过难关了。风险是穿刺可能造成出血，扎到其他器官，或者导致漏尿等等。为了安全，老马还是决定把患者推去B超室，亲眼看到是肿大憋尿的膀胱才放心。老马说，膀胱穿刺术是最简单的了，因为这么大的一个膀胱，你摸到最膨隆的地方，进针就可以了，比穿血管、穿心包腔等等简单多了。患者虽然有点疼痛，但是能忍受，估计跟憋尿相比，还是舒服一些。抽到一半的时候，能明显感受到患者舒服多了。抽了500ml 后，患者心率都慢下来了，只有100多次，呼吸也稍微平顺了一些。估计膀胱里面还有不少尿液，但一下子不能抽太多太快，以免出问题。膀胱穿刺抽尿仅仅是权宜之计，在患者拉不出，尿管怼不进，泌尿外科都上了手术的前提下做的。尿道梗阻还是得想办法解决的，总不能一天到晚都穿刺膀胱吧。患者尿液放出来后，观察半小时，立竿见影，除了膀胱穿刺位置有点痛以外，其他不舒服都好的差不多了。老马判断没错，患者是个心衰。但是这个心衰是由于尿潴留引起的，而不是心梗，也不是肺炎等等常见病。为什么会有急性尿潴留呢？原因是患者本身有前列腺增生，尿道本来就有些梗阻，吃了非那雄胺后好一些，但无奈出现了1%的性功能障碍，所以擅自停了药，没想到尿道梗阻加剧，才差点被一泡尿憋死。以后还能不能吃保列治？患者问老马。老马说这个问题得找泌尿外科了，他们专业。说不定你得手术了，经尿道前列腺切除术，微创的，效果不错。老马啊，也差点因为先入为主而漏掉患者的主诉，不去留意膀胱，那就误大事了。最后，告诉大家，只要是男人，只有还有功能的睾丸存在，只要活得够长，那么100%是会发生前列腺增生的，要认真对待这个病，合适治疗。非那雄胺片还是个好药，大多数人用了效果不错，但时间长了会耐药，而且有1%的人会有性功能障碍，需要警惕。如果发生了，不要讳疾忌医，也不要擅自停药，应该在医生的指导下调整治疗。怎么判断自己有没有前列腺增生？简单啊，尿频、尿急、尿不尽、尿无力一般就是了。
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