导读：地黄汤类方由钱乙六味地黄丸发展而来，原方由熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓6味药物组成，即张仲景的肾气丸去桂枝、附子。后世医家在此基础上加减化裁出诸多地黄汤类方，拓展了其临床应用范围。高思华教授广泛吸纳前贤使用地黄汤类方的经验，并将其与自身肝、脾、肾3脏同调治疗2型糖尿病的经验结合，善用参芪地黄汤、杞菊地黄汤、黄连地黄汤、归芍地黄汤辨治糖尿病，临床疗效显著。文章特举4例临床验案，浅析高思华教授使用地黄汤类方经验。
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张泽涵, 陈佳祺, 孔维嘉, 暴雪丽, 马如风, 白颖, 高思华, 赵丹丹. 高思华“地黄汤”类方肝、脾、肾3脏同调辨治糖尿病经验浅析[J]. 天津中医药大学学报, 2021, 40(1): 15-18.
ZHANG Zehan, CHEN Jiaqi, KONG Weijia, BAO Xueli, MA Rufeng, BAI Ying, GAO Sihua, ZHAO Dandan. GAO Sihua's experience on diagnosing and treating diabetes with categorized formulation of Dihuang Decoction from aspects of liver, spleen and kidney[J]. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2021, 40(1): 15-18.
高思华“地黄汤”类方肝、脾、肾3脏同调辨治糖尿病经验浅析
张泽涵1 , 陈佳祺1 , 孔维嘉1 , 暴雪丽2 , 马如风1 , 白颖1 , 高思华1 , 赵丹丹1
（1. 北京中医药大学中医学院, 2. 北京中医药大学第三附属医院）
高思华教授系北京中医药大学二级教授，全国名老中医，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院有突出贡献专家特殊津贴获得者。从事中医药教学、科研及临床工作40余载，临床经验丰富，学术造诣颇深。肝、脾、肾3脏同调辨证治疗2型糖尿病是高思华教授团队多年来的研究方向。高教授认为“脾不升清”“肝失疏泄”“肾阴阳失和，肾实肾虚”等病机共存是以糖尿病为代表的诸多代谢性疾病的核心病机。六味地黄丸所用熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓分属肝、脾、肾3脏，君药熟地黄滋补肾阴、填精生髓，臣药山药补脾固肾、山茱萸补养肝肾，共为“三补”；泽泻泻肾浊，茯苓渗脾湿，牡丹皮清虚热，共为“三泻”，补泻兼施，虚实并治，调和阴阳以补阴为主，因此可用于肾精亏损之消渴。若加纯阳之桂枝、附子亦可效张仲景肾气丸治疗肾气不足之消渴，实为治疗糖尿病之不二良方。现举验案4则，以飨同道。
1 参芪地黄汤
患者男性，47岁，2016年2月29日就诊。主诉：发现血糖升高4年。4年前体检发现血糖升高，未予重视。近期体检发现空腹血糖12.7 mmol/L，尿常规检查提示蛋白尿。自行监测空腹血糖8.1~13.8 mmol/L、餐后血糖11 mmol/L。刻下可见疲倦乏力明显，不耐劳力，少气懒言。双目干涩，口干渴欲饮热水。食纳可，眠安嗜睡，大便调，小便频数时有泡沫。平素易性急怒。舌暗红有瘀色，苔薄白剥脱，脉沉细稍涩。既往有左肾结石、右肾囊肿病史。西医诊断：2型糖尿病，中医诊断：消渴病。辨证：肝、脾、肾3脏气阴两虚挟瘀、挟湿。处方：参芪地黄汤加减：生晒参10 g，黄芪30 g，黄连10 g，丹参30 g，熟地黄30 g，山茱萸10 g，山药30 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，赤芍20 g，川牛膝30 g，车前子30 g(包煎)，枸杞子20 g，决明子15 g。水煎服，14剂。2016年3月14日患者复诊，自述服上方后血糖明显降低，空腹血糖控制在7~8 mmol/L。眼干、易疲劳、尿中泡沫多等症状略有改善，仍不耐劳。舌暗红瘀色，苔薄黄剥脱，脉沉细稍涩。血糖、主症得以控制，故守原方思路，于上方中加海金沙12 g，金钱草15 g，桃仁10 g，续服14剂。随访得知患者血糖控制平稳。按语：参芪地黄汤出自清·沈金鳌的《杂病源流犀烛》，用于治疗肠痈溃后气血大亏之淋沥、疼痛之疾，组成为六味地黄汤去泽泻，加人参、黄芪。现代常用于糖尿病肾病、肾性贫血等疾病的治疗。高思华教授善用参芪地黄汤治疗消渴病证属气阴两虚者。传统理论认为，消渴病日久燥热易耗伤津气，易形成气阴两虚之表现，并随着病程逐渐加重。此案患者属典型的气阴两虚表现。脾为湿蕴，清阳不升，则清气不达于上，出现气短乏力、少气懒言；水津不得四布，气血化生乏源则孔窍干燥、渴欲饮水，有舌暗苔剥脉沉细表现；肾失固摄，则小便频数、泡沫多；情志不调，气滞湿阻，血行不畅，瘀血内生，则舌暗、脉涩。因此治疗上选用沈氏参芪地黄汤加泽泻、黄连、丹参、赤芍、川牛膝、车前子、枸杞子、决明子，以参芪补气培元，重用熟地黄、山药补脾气填肾精，山茱萸收敛元气，牛膝、车前子助茯苓、泽泻渗利湿浊，赤芍、丹参伍牡丹皮活血化瘀，更加黄连苦燥祛湿，决明子、枸杞子滋阴清肝明目。患者服药后症状明显缓解，故2诊守前方思路，加海金沙、金钱草清热利尿通淋，予湿邪以出路，加桃仁助活血之力。全方思路严谨，临床效果满意。
2 杞菊地黄汤
患者女性，68岁，2015年12月4日就诊。主诉：耳鸣盗汗、视物不清半年。患者近半年来，突然出现双目干涩、视物模糊，于外院检查提示“糖尿病视网膜病变”。刻下症见视物不清，皮肤瘙痒，口、鼻、双目干涩，常欲饮水。烘热汗多，心慌气短，耳鸣如潮，寐差多梦，常因以上症状难以入睡，平素性急易怒。食纳可，偏好温热食物，大便干、小便黄数。舌胖大，有瘀色，苔薄稍黄，左脉沉细涩，右脉沉涩弦。既往有糖尿病病史18年，间断服用西药，空腹血糖一直维持在7~8 mmol/L。有高血压病病史，平时测血压大致为150/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa，下同)。西医诊断：2型糖尿病视网膜病变。中医诊断：消渴病。辨证：肝、脾、肾3脏阴虚挟瘀挟热。处方：杞菊地黄汤加减：枸杞子20 g，菊花10 g，生地30 g，山茱萸10 g，当归12 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，郁金15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，磁石15 g，丹参30 g，酒黄芩10 g，川牛膝30 g。水煎服，14剂。服上方后患者血糖、血压均有所降低。空腹血糖降至4.9~6.7 mmol/L，血压降至140/90 mm Hg。视物模糊症状减轻。仍有汗出、眠差、入睡困难。予原方续服14剂。后诸症缓解，患者自行停药。按语：杞菊地黄丸出自清·董西园的《医级》，为六味地黄汤的基础上加入枸杞子和菊花。中医认为消渴病日久则肾阴亏虚，肝失濡养，肝肾精血不足，不能上承于耳目，因而目失肝血之濡养，从而产生双目干涩、视物模糊等症状。与西医糖尿病后期容易出现眼部视网膜小血管病变的认识具有一致性。且肝肾之阴不能涵养肝阳时，阳亢于上还可出现眩晕、头痛等症，与高血压合并糖尿病的临床表现一致。针对这些症状，高思华教授在治疗并发高血压、视网膜病变的糖尿病患者时喜用枸杞子和菊花两味药物。其中枸杞子能滋补肝肾、益精明目，菊花善散风清热、平肝明目、清热解毒。两者配伍很好地起到滋补肝肾、平抑肝阳、养肝明目的作用。现代药理研究表明枸杞子不仅具有提高视力、降低血糖的功效，还与菊花一样具有显著的降压效果，从实验的角度佐证了杞菊地黄丸治疗糖尿病肝肾阴虚证的优势。本患者除明显的眼部症状及高血压病病史外，还出现口干多饮、脉沉细、盗汗耳鸣等阴虚阳亢的表现，因而高思华教授选用杞菊地黄汤加减对其进行治疗。遣方上以生地易熟地黄，增强滋阴清热之力，加当归、赤芍、丹参、郁金活血行气，龙骨、牡蛎滋阴潜阳，磁石平肝潜阳、聪耳明目，黄芩、川牛膝清热利湿，分消走泻。
3 黄连地黄汤
患者男性，52岁，2016年4月11日就诊。主诉：乏力、多饮半年。患者近半年感全身乏力，疲倦气短，畏寒喜暖。口干渴，时时欲饮热水，饮后渴不解。素好肥甘，形体魁梧，食纳香，偶见胃脘不舒，性急易怒，怒后食欲不佳。眠安，二便调。舌暗红瘀色，苔黄腻，脉沉细涩，左弦。既往有糖尿病病史10年，现空腹血糖7 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病。辨证：肝、脾、肾3脏气阴两虚挟瘀及湿热。处方：黄连地黄汤加减：黄连10 g，生地30 g，山茱萸10g，山药15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，黄芪30 g，丹参30 g，桑叶10 g，地骨皮12 g，赤芍15 g，车前子30 g(包煎)，郁金15 g，川牛膝30 g。水煎服，14剂。2016年4月28日患者前来复诊，自述服上方后空腹血糖降低至6.1 mmol/L，乏力减轻，胃肠舒适，仍怕冷。舌暗红瘀色，苔薄黄腻，脉沉涩稍弦。予上方续服14剂，服后畏寒消失，血糖控制平稳。按语：黄连地黄汤方名见于龚廷贤的《万病回春》一书，但其组成方药与高思华教授所应用的黄连地黄汤有较大的不同。高教授所用的黄连地黄汤为六味地黄汤的基础上加入黄连、变熟地黄为生地而成。因黄连具有较强的清热燥湿作用，可以用于治疗六味地黄汤证兼有湿热内蕴表现的证候。消渴病在《黄帝内经》中被称为“消瘅”“脾瘅”。后世王冰注曰：“瘅，湿热也。”高教授认为湿热内蕴是导致消渴病的重要原因，且临床上常常出现畏寒、喜热饮等假象，为湿热郁闭阳气于内，卫阳不达于外而失于温煦所致，表现虽似寒热错杂证甚至寒证，而治疗实在清热燥湿，湿热邪气去除阳虚畏寒自然缓解，若一味助阳反而加重病情，值得警惕。此种错杂表现的泛滥与现代生活方式密切相关。当代社会，随着生活水平不断提高，很多人都嗜食肥甘，喜饮酒，这些饮食习惯都容易导致湿热内生。湿热困阻中焦脾胃，导致脾胃运化不利，脾不升清，津不上承，因而产生口渴这一消渴病的典型症状。《素问·奇病论》中描述道：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”而湿热日久又易伤及阴津，从而产生阴虚兼湿热内蕴的证候。针对此证，高思华教授推崇运用黄连地黄汤加减进行治疗。研究表明，黄连具有一定的降低血糖功效[7]。此案患者一派“阳虚畏寒”之象，主观感受与舌脉矛盾，但细问生活习惯与湿热内蕴病机相符，因此舍证从脉。重在调理中焦脾胃、清热燥湿，除加入黄连外还配伍车前子、川牛膝清热利湿，予湿邪出路。2诊患者血糖控制良好，诸症得以减轻则为药中病机，畏寒不解为湿热未去，故守前方，14剂后湿热已除，畏寒自去。
4 归芍地黄汤
患者女性，65岁，2016年5月26日就诊。主诉：自觉头身疼痛1周。患者1周以来自觉头身疼痛明显，口唇黑紫，面色晦暗，眼目干涩。刻下症见腰腿疼痛，时有针刺感，头晕头痛，视物不清，疲倦乏力。食纳欠佳，喜热食，餐后易胃胀。大便调，小便数。眠尚可。舌黯瘀色，苔薄稍黄，脉沉细涩尺弱。既往有糖尿病病史，未系统服药控制，平时自测随机血糖7.9 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病。辨证：肝、脾、肾3脏气血两虚挟瘀。处方：归芍地黄汤加减：当归12 g，白芍15 g，熟地黄30 g，山茱萸10 g，山药15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，桑寄生15 g，独活10 g，苍术15 g，鸡血藤30 g，川芎10 g，丹参30 g，黄芪30 g。水煎服，14剂。服药后随机血糖减至6.7 mmol/L。眼睛干涩、口唇黑紫症状有所缓解，遂予上方14剂续服，后诸症缓解。
按语：本方选自明·秦景明《症因脉治》一书，为六味地黄汤加当归、白芍而成。原书中主治外感吐血，失血过多，脉芤而涩者。当归善养血活血，白芍能养血和血，两者配伍可以养血活血，常用于治疗各种妇科疾病。消渴病日久入络，血脉瘀滞[8]，从而产生瘀血之象，因此高思华教授常用本方治疗气阴两虚型糖尿病兼有明显的瘀血症状患者。此案患者，瘀血内停，心血不生，血不能濡养口唇，因而口唇黑暗；血行不畅，则脉涩舌瘀；血瘀日久易成血虚，不能濡养双目，则两眼干涩；腰为肾之府，肝肾阴虚，腰府失养，故腰酸腰痛；中气亏虚，清阳不升，故头晕头痛。脉沉细为气血两虚或气阴两虚之象。因而该患者为肾阴不足，气血亏虚，兼有瘀血之证。治疗上当以滋肾柔肝、活血化瘀为主，兼以理气健脾，选用归芍地黄汤为主方进行治疗。在原方基础上加入桑寄生、独活祛湿痹、强筋骨、补肝肾；为了加强活血化瘀之力，加入川芎、鸡血藤、丹参；兼顾气虚之象，酌加黄芪以健脾益气；加苍术健脾燥湿，解中焦之痞满。服方后可见患者阴虚和瘀血症状明显减轻，遂予原方续服。
综上可见，高思华教授根据肝、脾、肾3脏同调治疗糖尿病的原则，针对具有肾阴亏虚这一病机的糖尿病患者喜用地黄汤类方进行加减治疗，地黄汤中运用山茱萸与牡丹皮、山药与茯苓、熟地黄与泽泻3组药对分别针对肝、脾、肾3脏进行调治，并且根据具体症状或并发症的不同，或加人参、黄芪以补脾，或加当归、白芍养肝血，或加枸杞子、菊花以清肝热、益肝肾精血，或加黄连以清中焦湿热。总之，高教授在治疗糖尿病时一直遵循肝、脾、肾同调的思路，根据症状的不同予以灵活加减，充分体现了中医辨证论治的原则性与灵活性。临床使用取得了不俗的效果，值得深入总结研究。
基金项目：北京中医药科技发展资金项目(JJ2018-79)；国家自然科学基金项目(81503540，81274041)。作者简介：张泽涵, 男, 硕士研究生在读, 主要从事中医基础理论及经方、验方的机制研究。
通讯作者：赵丹丹。
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