【许叔微】脾约证第八十二

一豪子郭氏，得伤寒数日，身热、头疼、恶风、大便不通、脐腹膨胀。易数医，一医欲用大承气，一医欲用”大柴胡，一医欲用蜜导，病家相知，凡三五人，各主其说，纷然不定。最后请予至问：“小便如何？”病家云：“小便频数。”乃诊六脉，下及趺阳，脉浮且涩，予曰：“脾约证也，此属太阳阳明。”

仲景云：“太阳阳明者，脾约也。”仲景又曰：“趺阳脉浮而涩浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬。其脾为约者。”大承气、大柴胡恐不当。仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷。予曰：“若不相信，恐别生他证，请辞，无庸召我。”坐有一人，乃弟也，逡巡曰：“诸君不须纷争，既有仲景证法相当，不同此说何据？某虽愚昧，请终其说，诸医若何，各请叙述。”众医默默，纷争始定。予以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽，是夕大便通，中汗而解。

论曰：浮者，风也；涩者，津液少也。小便频数，津液枯竭，又烁之以风，是以大便坚硬。乃以大黄朴硝汤剂荡涤肠胃，虽未死，恐别生他证。尝读《千金方》论脚气云：世间人病，有亲戚故旧远近问病，其人曾不经一事，未读一方，骋骋诈作明能、诡论或言是虚，或言是实，或以为风，或以为虫，或道是水，或道是痰，纷纷谬说，种种不同，破坏病人心意，莫知孰是；迁延未定，时不待人；忽然致祸，各自走散。凡为医者，要识病浅深，探赜方书，博览古今，是事明辨。不尔，大误人事。识者宜知，以为医戒。

按：本案是许氏对太阳阳明脾约证的完美实践，补充了太阳阳明证的证候，告诫为医要博览医书，识病浅深，明辨轻重，方不至于“大误人事”。

阳明胃家实，有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明之别，分别由太阳病、少阳病和胃家干燥而得。太阳阳明多由太阳病误汗误下所致，或不经误下而转属阳明，仲景论其主证是：不恶寒而渴，小便数、心下痞、大便硬、趺阳脉浮而涩。本案许氏用麻子仁丸所治验的太阳阳明病，尚有太阳病的表证：身热、头痛、恶风，实为许氏对仲景太阳阳明证的补充。案中面对病人便秘腹满等病情，数名医生分别主张用大承气汤、大柴胡汤、蜜导法，许氏力排众议，用麻子仁丸治疗，效如桴鼓，可谓独具慧眼。

概括以上三种治法和麻子仁丸治法的主症为：大承气汤治正阳阳明证，症见：便秘、腹满而痛、潮热谵语、脉沉而实，无太阳少阳证：大柴胡汤治少阳阳明证，症见：便秘、心下急或痞硬、腹满痛、微烦或烦躁、呕吐、潮热、口苦或有下利，无太阳表证；蜜导法治阳明病津亏便秘、腹无满痛、小便自利、无太阳少阳证；麻子仁丸治太阳阳明证，症见：趺阳脉浮而涩、小便数、大便硬腹胀、心下痞、发热口渴、头痛恶风、无潮热、谵语、腹痛及少阳证。