伤寒论部分条文解读（二）
伤寒论部分条文解读（二）
大阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。(31)
葛根四两 麻黄三两,去节，桂枝二两,去皮，生姜三两,切，甘草二两,炙，芍药二两，大枣十二枚,擘
上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药
,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁，诸汤皆仿此。
歌诀
太阳项背强几几,无汗恶风葛根汤。
葛四麻姜各三两,桂芍甘二枣十二。
本条与14条形成鲜明的对比,同样的项背强几几,前者有汗而后者无汗。这是一种介于桂枝加葛根汤与麻黄汤之间的病理类型。可参见《金匮要略》痉湿暍病篇之刚痉条,更易理解。项背部僵硬,活动不利或有疼痛。查颈部肌肉常常较硬,或有结节。本条未言脉象,但验之临床多浮紧长大有力。急性病或有发热,而慢性病或无发热。若兼脉滑有力,或口渴、心烦、失眠等,多为风寒郁久化热,当加石膏、黄连等。若脉细涩,宜加当归、川芎等。此亦续命类方的基础方。本方不仅可以治疗急性的感冒、头痛、颈部疼痛等对急慢性颈椎病、肩周炎、鼻窦炎、牙疼、咳喘、高血压、中风等只要方证合拍者用之必效。本人常常用此方加减治疗高血压、脑梗塞、颈椎病等获捷效。如今空调、电扇普及,贪凉的人很多,本证出现的概率特别高。验之临床,用桂枝加葛根汤者多,而用本方少,最根本的原因就是畏惧麻黄。弃良方而不用,殊为可惜!日本汉方家对葛根汤的认识应用颇多发挥,足可借鉴。
名家精粹
《勿误方函口诀》:“此方用于项背强急,虽人人皆知,但古方之种种妙用不可思议。譬如积年肩臂酸痛,其痛势,心下时时剧痛者，若此方一汗其痛若失。又加独活、地黄,治产后柔中风(偏侧麻痹）；又加苍术、附子,治肩痛,臂痛;加川芎、大黄,治脑漏及眼耳痛；
加荆芥、大黄,治疳疮梅毒,其效屡屡,宛如论中用于合病下利,用于痉病。”
患者,吕某,男,75岁,2015年7月13日就诊。右侧偏瘫半个月,CT示脑梗死。素有糖尿病、高血压、冠心病病史多年。刻下神清,精神悲观,语言欠流畅。形体肥胖,面红,大腹便便,颈僵肩痛恶风,便秘,尿黄,舌淡红苔薄黄,脉滑数。诊断:脑梗死、高血压、糖尿病。辨证:外寒内热,葛根汤合小陷胸汤加味。
桂枝30g,白芍30g,大枣20g,生姜30g,炙甘草20g,葛根30g,炙麻黄12g,黄连30g,法半夏15g,全瓜蒌30g,知母20g，天花粉20g,大黄6g,滑石20g,7剂。
2015年7月20日,诸症大减,右侧上、下肢已能活动,上方7剂
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之(32)
歌诀
太阳阳明合病者,必自下利葛根汤。
本条首提合病,按照胡希恕的说法,就是表病与里病同时发作。
本条当结合上、下文来理解,从时方角度来说,下利用解表的葛根汤是难以理喻的。结合上条可知,本条下利必有项背强几几,无汗恶风等表证。这种风寒表证下利的治疗当以发汗解表为法。如下利臭秽黏
滞,伴脉滑者,可加黄连、黄芩等,如水泄,可加车前子等。此当与34条葛根芩连汤相鉴别。后世时方有人参败毒散,即治疗外感夹湿型痢疾,被称为逆流挽舟法,治疗痢疾兼恶寒发热、头痛、身痛、无汗等表证。
在煎服方法上,麻黄、葛根要先煎去沫。在经方中麻黄多半要先煎,而附子却极少先煎。然后世中医却常常将附子先煎。
名家精粹
柯润柏:葛根和桂枝同为解肌和里之剂,故有汗无汗,下利不下利皆可用,与麻黄专于治表不同。本方列于麻桂二汤之间而为调和表里之剂也。
《绛雪园古方选注》:本方乃小变麻桂之也法。葛根麻黄二药治营卫之实,芍药桂枝治营卫虚。方中虚实互复者,其微妙在先煮麻黄、葛根,后纳诸药,是发汗为先,固表于后也。
李翰卿:此辛温解表,兼滋生津液,并能引胃气上行,升举内陷
之邪气使之外出之方。
太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。(33)
葛根四两 麻黄三两,去节，甘草二两,炙，芍药二两 桂枝二两,去皮，生姜二两,切，半夏半升,洗，大枣十二枚,擘
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗。
本人多年的临床体会,本方不仅仅是治疗腹泻,凡以项背强痛不适，下利便溏伴心中烦、胸闷、心下痞为主证,并见舌质坚老暗红多裂纹,舌苔黄腻者,不论何病,皆可考虑用本方化裁。许宏言:“本方取用无穷。”若脉沉迟或微弱证属虚者,不宜用本方。
促脉,各家解释不一,胡希恕先生认为是寸脉浮数,似有道理。
本方可广泛应用于治疗颈椎病、糖尿病、高血压病、头痛、失眠、冠心病、心律失常、神经官能症等。本方证有其特殊的组合,即肩颈僵伴胸闷喘、便溏或黏滞臭秽,兼心下痞,烦悸,舌偏暗红多裂纹,苔
黄腻,脉稍浮紧或滑。
曾有一患者暴泄不止,每日输液不效,只能坐在坐便器上输液。
本人当时在北京开会,不知其脉证,再三推脱不掉,勉强投葛根芩连汤加车前子,一剂腹泻大减,两剂而愈。
一患者心悸、胸闷,西医查频发室早,治疗不效。观其有胸闷,脘痞,苔薄黄腻。投本方7剂而愈。
名家精粹
1.《古方临床之应用》:麻疹汗出后热犹高,咳喘频频而汗多脉急促,急性热痢,平日项背拘急,肩凝,而有急性发热,口渴、下利者,口舌肿痛糜烂者。
2.《经方实验录》:麻疹兼下利:目赤多秽;满舌生疮,环唇裂
纹,不能吮饮
3.《方函口诀》:治表邪下陷之下利有效。
4.《类聚方广义》:项背强急,心下痞塞,胸中烦热,眼目牙齿
疼痛,或口舌肿痛腐烂者,若加大黄其效尤速。
5.《橘窗书影》:大热下利夹惊者,葛根芩连也,昏睡不醒者为
重症,下利剧者,亦葛根芩连也,缓者葛根加黄连。
6.《圣惠方》:伤寒未经发汗,下之太早,遂令汗出,下利不止本方加阿胶。
太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。(35）
歌诀
发热恶风骨节痛,无汗而喘麻黄汤。
麻三桂二草一两,杏仁七十去皮尖
本条详述了麻黄汤的症状表现,主要是发热恶风、身疼痛、而喘,关键点在无汗。其突出的症状就是喘,喘的种类很多,机理亦很复杂。此处的喘,当是风寒表邪郁闭肺气所致。感受风寒之邪,常常会出现咳嗽气喘。本人从古方中得到启发,对小儿咳喘轻者,用三
拗汤,常常1剂而愈。三拗汤是本方的主要方根,对恶寒身痛较重着加桂枝即麻黄汤。
若喘而有汗则万万不可用麻黄汤,但并非不可用麻黄,麻杏甘石汤就是治疗喘而汗出。凡肌肤细腻湿润者多半不宜单用本方。后世有:“有汗用桂枝,无汗用麻黄”之说,两者可谓泾渭分明。但这要活看,不可死看,只是相对而言。古人称此方为还魂汤,足见其功效之神奇。麻黄汤是麻黄类的代表方,后续的麻黄类方大多以此为基
础。准确把握该方适应证是应用好麻黄类方的前提。
古代麻黄类方在临床上的应用非常广泛。其在汉唐时应用仍是很广,奈何明清以后,尤其江南一带,对麻黄类方的应用非常谨慎。特别是时方医对麻黄畏惧特甚,不敢轻易用麻黄,即便偶尔一用,用量亦极小。近代大医家恽铁樵早年在报馆工作,先后有3个儿子因病请时方医治疗不效而亡,后第四子又复发热,历请多位时方名医治疗不效,已是奄奄一息。恽观其子有发热无汗等证,认为是典型的麻黄汤证,可时方医为什么却不用呢?后与夫人商议,如其座而待毙,不如铤而走险,遂用麻黄汤汗出而愈。此后他弃文从医,成为近代杰出的中医家。其用麻黄汤救子的故事,一方面展现了他非凡的胆识,另一方面也说明了时方医家对麻黄汤的认识误区之深。家父早年自学中医时,某年盛夏三伯父患重感冒,恶寒无汗。家父予以麻黄汤1剂而
愈。拿药时老药工还厉声呵斥:哪有三伏天用麻黄的道理?
经方中的麻黄汤与桂枝汤、白虎汤、四逆汤、大承气汤等方堪称五虎上将,是经方最重要的方剂。医圣在桂枝汤后列叙了明确的禁忌证,但在麻黄汤后反没有。在桂枝汤证有明确的脉象,而本条麻黄汤证却并没有提脉象而是特别强调症状,验之临床脉多浮紧,其后的麻黄汤证即有脉浮紧,如46条等。
本人曾治疗一糖尿病患者,初以它方治疗不效,血糖居高不下观其有严重便秘、好喷嚏等症状,予以小剂量麻黄汤治疗,不料药后诸证豁然,且血糖亦正常。当时用方的目的是宣肺解表通腑,根本没有预料血糖会因此正常。在临床应用时可随症加减,湿重加白术、咳加半夏、头痛加川芎、偏热加黄芩、脉弱加当归等。
麻黄汤须与麻黄附子细辛汤对看,前者属阳性的发热身痛等,脉必浮而有力;后者是阴性的发热畏寒等,其脉必沉细无力。能洞悉二者的异同点,方可更准确的应用。
李翰卿、武简侯等对此方有很深刻的论述。本人曾将自己的心得体会写成“漫话麻黄汤及其类方”一文。
名医精粹
《皇汉医学要诀》:以脉浮紧无汗、身热、恶寒、头痛、身
痛、喘呜为主。本方加苍术、薏苡仁治疗类风湿关节炎有奇验。
2.《女科要诀》:舒诏,治一难产,诸法无效。观其身壮热,无
汗,头颈腰背强痛,作一大剂麻黄汤投之,令温服,少顷出汗热退然而生。
3.《方技杂志》:哮喘痰潮,声音不出,抬肩而不得卧,恶寒发
热,冷汗如油,合生姜半夏汤用之,则立效。
4.《眼科锦囊》:麻黄汤治疗为风寒所侵,而眼目赤肿,生障翳者。
太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(36)
麻黄三两,去节，桂枝二两,去皮，甘草一两,炙，杏仁七十
去皮尖
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
歌诀
二阳合病不可下,喘而胸满麻黃汤。
本条讲述了一个很重要的治疗原则。历代医家对本条的解释模糊而混乱,李心机教授的解释颇为中肯。文中强调的是纵然合有阳明病,但因其有太阳病未解,仍不可用下法,或至少不可单用下法。大论第48条:“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。”医圣的法则就是解表为先,大论中亦有表里同治的。本人初在母校学习《伤寒论》时,曾将大论中的有关表里兼证的条文整理,写了篇:“表里兼证洽则探讨”。
大阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满协痛
者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。(37)
小柴胡汤方
柴胡半斤黄芩人参甘草炙生姜各三两,切，大枣十枚,擘，半夏半升,洗
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一
升,日三服。
歌诀
太阳病经十余日,浮细嗜卧外已解。
胸满胁痛小柴胡,脉但浮者麻黃汤。
本条简述了太阳病自然演化过程中可能出现的几种情况。
1.人体本身具有抗病能力,很多人患感冒后,假以时日多半会
自愈。假如历经十余日,出现脉浮细而嗜卧等,说明表邪已解。因太阳病初期脉多浮紧,经过多日邪正交争,正胜邪却,但因正气亦不免受损而脉现浮细。因为感受外邪后多半食欲下降,加之正气抗邪必然要耗损,故易出现嗜卧等表现。此时不需要特别治疗,仅需静养,辅以饮食调理。
2.如果出现了胸满胁痛的症状,可用小柴胡汤治疗。
3.如果没有嗜卧、胸满胁痛等症状,仅仅是有脉浮,说明邪仍
在太阳,仍当用麻黄汤治疗。
但前提是患者最初应该是有麻黄汤证,否则不可能经历十余日后反会出现麻黄汤证。
名家精粹:
尤在泾:太阳病,至十余日之久,脉浮不紧而细,人不躁烦而嗜
卧,所谓紧去人安,其病为已解也。脉浮细不嗜卧,而胸满胁痛者,邪已入少阳,为未解也,则当与小柴胡汤;若脉但浮而不细,不嗜卧者,邪犹在太阳而未解也,仍当与麻黄汤,非外已解而犹和之、发之也。
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。大青龙汤方。(38)
麻黄六两,去节，桂枝二两,去皮，甘草二两,炙，杏仁四十
枚,去皮尖，生姜三两,切，大枣十枚,擘，石膏如鸡子大,碎
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗
者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虛,恶风烦躁,不得眠也。
歌诀
发热恶寒脉浮紧,无汗烦躁大青龙。
脉微汗出不可服,筋惕肉晌此为逆。
麻桂姜甘石杏枣,麻六姜三桂甘二。
杏仁四十枣十枚,石膏当如鸡子大
本条脉浮紧为何称太阳中风?论中称太阳中风者仅三条。除12条外,还有152条。一般的认识是有汗为中风、无汗为伤寒。而桂林本称本条为太阳伤寒。连胡希恕老先生都感叹本条“很不好理解”。本方堪称经方家族中的重型武器,其剂量颇大,组方特殊，功效难测。从药物组成看本方由麻黄汤、桂枝去芍汤、麻杏甘石汤、越
婢汤等组成。而其中麻黄用六两,足见其量之大,本方是名副其实发汗重剂。麻黄汤无生姜、大枣,而本方却用之,姜枣之用,既可顾护胃气,又可资助麻黄、枝桂发汗。本方配伍的特殊性在于大剂辛温解表药中加一味辛凉的石膏,变成辛温发汗与清热除烦兼顾的方剂。
麻杏石甘汤与桂枝二越婢一汤的组成虽相似,但因剂量有天壤之别,故方证迥异。本方主要是针对风寒表实重证兼内热,病机相对复杂的情况。由于本方发汗作用很强,对脉微弱伴有汗出恶风者不可用,故文中特别强调禁忌证。与桂枝汤的禁忌证恰恰相反。
临床上本方应用的机会很多,一些重症感冒患者,常常一剂而愈,用本方加减可治疗很多疾病。续命类方多半是以此方加减。《金匮要略》上所附的续命汤即本方加人参、当归、川芎。
非典肆虐那年,一日门诊来了两个发热、身痛、无汗、脉浮紧的患者,前者予以本方1剂而愈,后者坚持要住院输液治疗,结果住院十天方愈,其费用可想而知。
关于麻黄的用量,虽不能按原方用六两之多(根据柯雪凡的考证一两约为13克左右),但也不能太少,否则即使辨证准确,杯水车薪亦无济于事。本人凡遇典型的大青龙汤证麻黄常常用20~30克。胡希恕老先生亦言:“大青龙这个方,麻黄非多搁不可。
本方要注意煎服方法,一剂药煎好分三份,先服三分之一,若得汗停后服。过汗有亡阳、恶风、烦躁、失眠等情况出现。轻则用桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤,重则用茯苓四逆汤或桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等。用此等重剂当善谋预后。
名家精粹
柯韵伯:此即加味麻黄汤也。诸证全是麻黄,而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气,升降不得自如,故多杏仁之苦以降气;烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津,然其质沉,其性寒,恐其内热顿除,而外之表邪不解,变为寒中协热下利,是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗,又倍甘草以和中,更用姜枣以调营卫,汗而表里双解,风热两除。此大青龙清内攘外之功,所以佐麻桂二方之不及也
《类聚方广义》:治眼目疼痛,泪流不止,赤目怒张,云翳四围
或眉棱骨疼痛,或头痛耳痛者。又治烂睑风,涕泪稠黏,痒痛甚者,俱加芣苡佳,兼以黄连解毒散加枯矾,频频熏洗。
又:治麻疹,脉浮紧,寒热,头眩,身痛疼痛,咳喘咽痛,不汗出而烦躁者。
《成方切用》:烦躁,有在表者,此证不汗出而烦躁者,是也,宜汗。有在里者,下大便,脉沉实而烦躁者是也,宜下。有阳虚者,汗下后,病不去而烦躁者是也,宜温补。有阴盛者,少阴病吐利,厥逆,烦躁,欲死是也,宜温经。内热曰烦,为有根之火,外热曰躁,为无根之火,故但躁不烦,及先躁后烦,皆不治。
伤寒,脉浮缓,身不疼、但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙
汤发之。(39)
麻黄六两,去节，桂枝二两,去皮，甘草二两,炙，杏仁四十
枚,去皮尖，生姜三两,切，大枣十枚,擘，石膏如鸡子大,碎
歌诀
不疼但重脉浮缓,无少阴证者发之，
脉浮缓而非微弱,尤无汗出与恶风。
本条非常微妙,有医家认为是错简。如同上条,脉浮缓,为何称伤寒?而桂林本却称中风。
本人早年对此条亦不甚了了,后因一特殊的案例,才对此有些许的认识。曾有一患者因身体困重久治不愈来诊,初以真武汤等方调治不效,后据其工作性质,常常接触冷水,观其体健,别无所苦,试投本方,不料却有非常之效。后治疗类似患者数例皆疗效确切。柯润伯
言:此系水邪沉伏肌表而不发。胡希恕也认为是水气病。
《金匮要略》痰饮咳嗽篇有:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”文中有“当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮。
本条脉浮缓却并非微弱,特点是身重、乍有轻时,关键是无少阴证。阐述了大青龙汤一种特殊的方证,这就是经方方证的多面性。后世医家往往习惯于把经方中某一方的不同方证归纳合并为一个标准的方证,这样做其实是有害无益,不利于更全面的认识经方。不仅是大青龙汤,其他如桂枝汤、大承气汤等方在不同条文中的方证也是不同的。柯韵伯、陈修园的解释颇为中肯。
名家精粹
陈修园:大青龙为少阴证之大禁,苟无少阴证,不特中风之重者用之,即伤寒之轻者亦可用。
太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。(46)
歌诀
无汗发热脉浮紧,表证仍在身疼痛。
当发其汗麻黄汤,发烦目瞑衄乃解。
本条一方面罗列了麻黄汤诸症状,可与35条相互参考,并明确了麻黄汤证的脉象——浮紧。突出了服用麻黄汤后的瞑眩反应。古人有:“药不瞑眩,厥疾不瘳”(出自《尚书》)。意思是说服药以后,若没有出现头昏目眩甚至呕吐等症状,疾病就不容易痊愈。若患者服
药后能出现头昏目眩等症状,往往是药物作用机体产生的排病反应,是一种好的现象,不用担心。“麻黄汤主之”应接在“当发其汗后”。
“服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。”是对服用麻黄汤后可能出现的瞑眩的描述及机理的解释。
在治疗过程中出现瞑眩症状是一种良性反应,不用惊慌。
名家精粹:
柯韵伯:脉证同大青龙,而异者外不恶寒,内不烦躁耳。发于阳者七日愈,八九日不解,其人阳气重可知。然脉紧无汗,发热身疼是麻黄证未罢,仍与麻黄,只微除在表之风寒,而不解内扰之阳气。
太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈。(47)
歌诀
太阳发热脉浮紧,无汗自衄常自愈。
本条承接上条而来,是对上条的补充。太阳病具有上述脉诊特点,往往可以出现自衄而愈。衄古人称为红汗。也暗示太阳病往往可以自愈。胡希恕老先生在书中记载:一人半身不遂,因摔跤头部出血,随之病愈。这说明不仅外感病出现衄者可自愈,中风患者也有出血自愈的可能。我县一民间中医就擅长用放血疗法治疗中风半身不遂患者。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明，续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。(48)
歌诀
汗出不彻转阳明,续自微汗不恶寒。
太阳不罢不可下,下之为逆可小汗。
当汗不汗人躁烦,短气但坐汗不彻。
脉涩故知汗不出,更须发汗方可愈。
短气非虚涩非瘀,经方病理须洞明。
本条讲述了太阳治疗不当出现太阳与阳明并病的脉证特点及治疗。原本是太阳病,因治疗不当,而出现“微汗出不恶寒”的阳明证。太阳病有恶寒,在治疗过程中出现不恶寒的阳明病表现,医圣称之为并病。虽然出现了阳明病症状,但若太阳病症状并未完全解除仍不可用下法,可以轻微的发汗。如果出现面色很红,这是阳气郁闭在表,可用些解表的中药煎水熏洗。假如发汗不彻底,邪气郁闭肌肤发不出来,该发汗而未能发汗,可出现烦躁,或身体疼痛游移不定,身体困乏,这是因为发汗不彻底造成的,进一步发汗就会痊愈。怎么
知道是发汗不彻底呢?因为患者出现了涩脉。
本条突出了几个特殊的病理:①面色缘缘正赤,这在时方来说,易理解为胃热,而用清热的方法;②短气但坐,时方家易认为是气虚;③脉涩,在时方来说,多认为是精血亏损或瘀血。
经方对很多病症的病理认识与时方大不相同。故有经方家说:不明病理者,不可与论伤寒。”
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,
当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。(49)
歌诀脉浮数者不可下,身重心悸不可汗。
尺中脉微不可汗,津液自和自汗愈。
本条讲述了一种误治的情况。通常脉浮数者,当以汗法。假如误用下法等造成身重、心悸等情况,即不可用汗法,当待其自汗出而解。这是因为误下造成精血亏损,出现尺脉微细的表现。须待其正气恢复,阴阳调和,便会自汗出而愈。
对于一时难以自愈者,可以考虑用小建中汤或新加汤等方治疗。
胡希恕老先生即持此观点。
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发
汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)
歌诀
脉浮身痛宜汗解,尺中迟者不可汗。
本条与上条相关,着重讲述尺脉迟者不宜发汗的机理。通常脉浮紧当用汗法,但患者如出现尺脉迟,虽有身疼痛等表证亦不可用汗法。尺脉迟的原因主要是气血不足。后面有新加汤证可参考。
上条是误下而尺微,本条是原本就尺迟,不论何种情况,但见尺脉迟微皆不可误用汗法。医圣从两个方面谆谆告诫后人!
脉浮者,病在表,可发汗,宣麻黄汤。(51)
歌诀
脉浮病在表,发汗麻黄汤。
本条很简略,略诉了麻黄汤证的脉证特点,脉浮者有可能使用本方,当然前提是患者应无汗。其脉浮当偏于浮紧,虽脉浮若有汗或按之滑数有力、或兼口渴多饮等皆不宜用本方,大论中的条文要前后联系。若脉浮而脉稍弱,尤其尺脉偏弱,而其表证又比较明显,可加当
归,甚者可合四物汤等。当然对偏热的加石膏或黄芩、花粉等未尝不可。本条亦是对35条脉证的补充。
脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(52)
歌诀
脉浮而数者,发汗麻黄汤。
本条颇有争议,因时方以脉数为热,难以认同用麻黄汤。后世时方体系常常将感冒分为风寒与风热两大基本类型。脉数的常常属风热型,脉迟的属风寒型,以此来辨证选方用药。基于这种思维的局限,就难以认识本条。临床见到患者感冒发热,尤其脉浮紧无汗者、常常会心率加快而脉数,这是机体抗邪的应激反应。用麻黄汤开理、散表邪,常常会热退脉静。因时方体系在很多病理认识上出现混乱错误,故导致临床疗效低下。
本条脉证或兼有恶风恶寒、舌淡红润、苔薄白等,若有口干多饮、尿黄、苔黄脉滑等则不宜。
病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)
歌诀
病常自汗出,荣卫气不和。
但复发其汗,荣卫和则愈。
本条比较特殊,大论中极少有生理病理术语,而本条却用荣气、卫气等术语来解释。对患者常常自汗出者,解释为荣卫不和,治疗仍当要发汗,宜用桂枝汤治疗。这类患者多半面色偏白,舌淡润,无明显口渴多饮,脉偏细弱。若面红口干、脉滑者,则多为实热证,不宜用桂枝汤。
名家精粹
徐灵胎言:荣气和者,言荣气不病,非调和之和,故又申言之。自汗与发汗迥别,自汗乃荣卫相离,发汗使荣卫相合。自汗伤正,发汗祛邪。复发者,因其自汗而更发之,则荣卫和而自汗反止矣。
病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)
歌诀
时热自汗而不愈,先于其时发汗愈。
本条与上条相关,上条无热而自汗,本条是发热自汗。患者平素没有什么大的疾病,无口苦咽干等少阳、阳明病。只是时常发热自汗出,这是因为患者卫气不和,要在患者发热前用桂枝汤发汗就可以治愈。若体弱汗多可酌加龙骨、牡蛎或附子等。
当年在母校上学,有一次学校安排到合肥市第一人民医院见习在病房见一病人每日发热出汗,已治疗2个月不效,在所用的众多药方中,如今我记忆清晰的就是他当时正在服用的是白虎加人参汤。当时见到此病人我立刻想起大论54条。患者是位退役海军,他的皮肤细腻而白嫩,舌淡红润,苔薄白。回到学校我向几位老师请教可否用桂枝汤,却未予认可。上课之余我常到附院看老中医出门诊,一直到后来的毕业实习,也很少见用桂枝汤。
伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(55)
歌诀
鼻衄脉浮紧,麻黄汤主之。
本条彰显经方独特的病理,时方医见到衄血者,多半认为是热，常常会用清热止血的方药。此处虽见衄,但因有脉浮紧,说明风寒郁表,当以麻黄汤发汗解表,表解衄自止。宋代名医许叔微曾遇咳血患者,前医用犀角地黄汤等治之反剧,许切其脉浮紧,投麻黄汤一剂汗出而愈。此案是对本条最好的注解。舒驰远曾治一难产,观其无汗,切其脉浮紧,投麻黄汤1剂汗出而下。
需要注意此衄当是初发,是风寒郁闭肌表出现郁热所致。对出血量偏大,脉滑等,当加大黄、石膏等以表里双解。对慢性鼻衄,或因内热,或久衄阴虚,皆不可用此方。
《名医类案》载张路玉治疗黄某,正月患伤寒四五日,吐血不
止,衄血甚多,必发于卯时,数日不止,面上拂郁,头痛身有微热,
脉浮大而数,按之则芤。意谓衄血既多,则热当自解,此独不能者,必邪气在经,点滴之衄,误服凉血止血药所致,遂与越婢汤1剂热服,得汗而解,但至夜则身有微热,更与当归补血汤4剂而愈。
名家精粹
1.陈修园:伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,其衄点滴不成流,虽衄而表邪不解,仍以麻黄汤主之,玄府通,衄乃止,不得以衄家不可发汗为辞。
2.朱肱:小衄而脉尚浮紧者,宜再与麻黄汤也;衄后脉已微者,不可与麻黄汤也。脉已微者,黄芩芍药汤,犀角地黄汤。
伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知
不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。(56)
歌诀
头痛有热不大便,小便清者仍在表。
当年在母校学习《伤寒论讲义》时,对桂枝汤类方特别关注。讲义上56条后附有李士材医案,“一人伤寒六日,谵语狂笑,头痛有汗,大便不通,小便自利,脉洪而大,众议承气汤下之,李力排众议用桂枝汤,及夜笑语皆止,明日大便自通。”当时已上完内科,对常见病的诊疗已有一些基本的认识,无法想象对谵语的病人可以用桂枝
汤来治疗。除了好奇惊叹外,只是茫然,当即在此案旁写了:此法非常人可效!
本条寓意深刻,患者即便有头痛、便秘、鼻衄等症,若小便清长自利,即说明邪未化热传里,仍在太阳,仍当从太阳治之。本条的着眼点即在于小便清,所以临证切勿忽视患者小便!小便黄者多是病邪已化热,不宜单用桂枝汤,需根据患者当下的脉证用方。
名家精粹
成无己:不大便六七日,头痛有热者,故宜当下;若小便清者,知里无热,则不可下。
2.魏念庭:此条之衄,乃意料之词,非已见之证也。
伤寒,发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)
歌诀
发汗已解后复烦,脉浮数者桂枝汤。
患者经发汗治疗后病情已缓解,但经半日左右又复心烦,且脉浮数,可以继续发汗,宜用桂枝汤。
此前用的可能是麻黄汤,但不论此前用的何方,汗后均不可再用麻黄汤,这是医圣定法。
对时方来说,脉浮数用桂枝汤是难以想象的。此脉浮数是在特定的条件下形成的,是经过服药物后,机体祛邪外出所至;是药力作用所形成的特定脉象,此时用桂枝汤是乘胜追击,以解残余之邪。
凡病,若发汗、若吐、若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必
自愈。(58)
歌诀
亡血亡津汗吐下,阴阳自和必自愈。
本条言医者治不得法,误用汗、吐、下法,耗损了患者气血津，但尚未动摇根本,患者的阴阳仍平和,常常可以自愈。犹如战乱后,民众渴望和平,重建家园,故可无为而治。
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便
利,必自愈。(59)
歌诀
汗下亡津尿不利,但得小便利自愈。
言误用下法、汗法后而出现小便不利,这是因为耗损津液所致。
不要乱治,更不要因为小便不利,轻易去利小便,等小便自利即愈。
本条与上条有相关性。
名家精粹
程郊倩:大下之后复发汗,津液之存于膀胱者有几?虽具五苓散证,勿以五苓散治之,惟充其津液,得小便利而杂病皆愈。学者欲得利小便之所宜,必明利小便之所禁,而后勿误于利小便也已。
下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故
也。(60)
歌诀
下汗振寒脉微细,内外俱虚之故也。
通常是汗法为先,此处下后复发汗,违背治疗常规。误下不仅易导致阴阳两伤,且易引表邪入里。在此基础上更加误汗,易出现寒战、脉微细,也就是必然的了。在秦汉时期,用汗、吐、下法极为常见,当然误用的情况也会时常发生。而晚近以来医风大变,汗、吐、下法在临床上已很少应用。须知汗、吐、下法用之得当可收立竿见影之效,张子和可谓最杰出的代表。
下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)
干姜一两附子一枚,生用,去皮,切八片
上二味,以水三升,煮取一升,去滓。顿服。
歌诀
昼烦夜静脉沉微,不呕不渴姜附汤。
误用下法,又复误用汗法,而出现昼烦夜静,但没有出现呕吐、恶寒等三阳证,其脉沉微,但身无大热。无大热暗示或有徼热,这是误治导致阴阳两伤、虚阳外越的表现。本方只有干姜、附子两味,用生附子配干姜,不用甘草。大论中凡回阳救逆大多是生附子配干姜,本方煎服方法也独特,需顿服。柯韵伯言:“姜、附者,阳
中之阳也,用生附子而去甘草,则势力更猛,比四逆为峻,回阳当急也。
《和剂局方》载本方:治暴中风冷,久积痰水,心腹冷痛,霍乱
转筋,一切虚寒证。
当然在临床未必拘泥于下之后及复发汗,或无大热。我一在阜阳市中医院工作的同学方主任,曾遇一高热的红斑狼疮患者,他医屡用抗生素、激素等治疗不效,据其脉沉微,投此方1剂热退。我院刘主任曾遇一患者腹泻伴高热,住院输液半个月不效,投四逆汤3剂而愈。
名家精粹
1.《名医类案》:李东垣治一人,目赤,烦渴引饮,脉七八至,
按之则散,此无根之脉,用姜、附加人参,服之愈。
2.《医方集解》:姜附汤又治中寒厥逆,眩仆,无汗,或自汗淋
漓,及外热烦躁。阴盛格阳一阴证似阳加当归、肉桂,人蜜和服,名姜附归桂。
3.《太平惠民和剂局方》:治中风冷,久积痰水,心腹冷痛,霍
乱转筋,一切虚寒并皆治之。
4.《三因方》:治中寒,卒然昏倒,或吐逆涎沫,状如暗风,手足挛搐,口噤,手足厥冷,或复燥热。
5.《名医方考》:治寒痰反胃,即用本方为散。
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药、生姜各一两,人参三两,新加汤主之。(62)
桂枝三两,去皮，芍药四两 甘草二两,炙，人参三两，大枣十二枚,擘，生姜四两
上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓。温服一升。本云,桂
枝汤今加芍药、生姜、人参。
歌诀
发汗身疼脉沉迟,桂枝加芍新加汤。
本条的脉诊很特殊,对时方尤其火神派来说,脉沉迟多认为是虚寒,当用大剂温阳药,而此处却重用芍药、人参等,此即彰显经方独特的病理。精血不足者亦可以出现脉沉迟,脉沉迟并非全是阳虚,关键点在与身疼痛并见。成无己言:“脉沉迟者,营血不足也。”此处是发汗太过造成津液亏损,也可以是患者本身感冒多汗,不论如何,只要有出汗身疼痛兼脉沉迟,即可用此方。胡希恕对本条有很精辟的论述。
本方是桂枝汤加重芍药、生姜及人参,以益不足之营血,散未尽之表邪。本人临床所治案例,亦有未经发汗治疗者,用此方而获效。
上条脉沉微、本条脉沉迟,何等的相似而治则迥异,经方之微妙不可不细察焉!亦足见经方条文的编排寓意之深。
陆渊雷言:“不用附子者,津伤而阳不亡也。”此诚见道之言，真一语中的。当然临床亦有阴损及阳,导致阴阳两伤的情况。
本人初对此方并无体会,因受已故赵立波博士启发而重视,临证之每获捷效。古人云:“三人行必有我师”,诚不我欺也。
临证医案:李某,男,2015年7月20日,心悸、胸闷14年,自2001年始心悸胸闷,查为房颤、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、中度主动脉瓣反流。
刻下:心悸、胸闷、失眠、疲劳、乏力,头昏身重,不耐寒热,
颈僵痛,腰背酸痛,舌胖大,苔薄黄,脉沉迟至数不齐。新加汤合真武汤
桂枝30g,白芍4g,大枣20g,生姜40g,炙甘草20g党叁30g,葛根30g,附片20g,白术30g,茯苓50g,7剂。
2015年9月7日,诉服上方诸症减轻。仅颈部疼痛,上方加威
灵仙20g,7剂。
发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁
甘草石膏汤。(63)
麻黄四两,去节，杏仁五十个,去皮尖，甘草二两,炙，石膏半斤,碎,绵裹
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓。温服一升。本云,黄耳杯。
歌诀
汗出而喘无大热,麻杏甘草石膏汤。
麻四甘二石半斤,杏仁五十去皮尖。
本条历代医家解释不一。1990年我初在一卫生院工作,同事治疗一发热、咳嗽的患者,每输液即全身出汗,颇觉困惑。邀我会诊,投本方1剂而愈。令众同事惊叹不已。
按经方的惯例发汗后,余邪未尽可用桂枝汤,如57条。但此处为何不可更行桂枝汤?
本方的方证既独特又简明,就是喘兼汗出。本方与麻黄汤相比,仅一味之差。即由麻黄汤去桂枝加石膏而成,虽一药之差,然方证相差天壤。
经方中治喘的方剂颇多,但各不相同。麻黄汤治喘而无汗;桂枝加厚朴杏仁汤治喘,可以有汗亦可无汗;葛根芩连汤治喘而有汗;诸承气汤可治喘;金匮之小青龙加石膏汤与越婢加半夏汤等亦可治喘。
162条与本条内容极相似,本条为发汗后,彼为下后。由此可见不论发汗或下后均有可能出现此方证。最需要加以鉴别的有:①桂技加厚朴杏仁汤,其为桂枝体质,常常有出汗伴恶风等。本方证一般不会恶风,而偏于恶热或口干。②葛根芩连汤,其喘常常伴颈僵、胸闷、大便黏腻、舌苔黄腻等。
发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主
之。(64)
桂枝四两,去皮，甘草二两,炙
上二味,以水三升,煮取一升,去滓。顿服。
歌诀
叉手冒心心下悸,欲得按者桂甘汤。
本方虽小而功效却非凡,其方证亦颇独特,患者心悸伴叉手自冒心。所谓叉手自冒心,就是用两手捂住胸口。本人临证用此方治疗心悸伴此症获效者多例。山西名医门德纯一案颇有启发,曾有一患者因顽固性失眠多年久治不愈来求治。门老观其有叉手自冒心,投此方一剂酣睡不醒。从中医内科学的角度看,失眠的病因病机有多种,但如没有学习《伤寒论》者谁会想到用此方。即便学习《伤寒论》者,若对此方证未加留意,临证又是否会想到此方。
尤其值得思考的是,本方证明明是心悸为主,伴叉手自冒心。为何以失眠为主证的患者用此方可获效?条文中言发汗过多,按时方机理来说,应该是耗伤津血,当以滋阴生津、养心安神为主,何以重用桂枝?久习时方渐渐形成思维定式,就会干扰对经方思维及方证的
理解。
桂枝甘草汤是医圣治疗心悸的基本方,是很多治疗心悸方的重要方根,如苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、炙甘草汤等。
按时方理解,多汗当伤阴致阴虚,宜投人参、麦冬等滋阴之品，多汗究竟是伤阳还是伤阴呢?
在临床应用时未必拘泥于发汗后,很多患者未必经过发汗而心悸。
发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之
二十八。(65)
茯苓半斤桂枝四两,去皮甘草二两,炙大枣十五枚,擘
上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。作甘澜水法:取水二斗,置大盆内
以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
歌诀
欲作奔豚脐下悸,茯苓桂枝甘枣汤。
茯苓半斤桂四两,甘草二两枣十五。
上方是心下悸欲得按,本方是脐下悸欲作奔豚,两者同中有异。
《金匮要略》奔豚篇共有三方,其中就有本方,本方乃治疗奔豚的要方。其组成是以桂枝甘草汤为基础,重用茯苓、大枣,且茯苓重用半斤。方证特点是脐下悸伴欲作奔豚,主要表现是腹主动脉跳动明显。
桂枝类方大多有治疗心悸的功效,而本条的特点是脐下悸,且有奔豚之势,故医圣在此特重用茯苓达半斤,佐以桂枝、甘草、大枣平冲缓急降逆。本方需与67条相鉴别。
按照胡希恕老先生的说法,治疗虚损的人,误用汗法易导致激动里饮而变证百出。由于误汗导致气上冲,诱导水往上冲。这类患者大多比较羸瘦,腹肌较薄,容易触及腹主动脉。本条历代医家解释颇牵
强,倒不如按照方证来应用更加可靠。
本方的特别之处还在于用水,其水要反复扬之,激荡而成大量水珠。这样一个看似纯物理的过程,究竞会产生什么样的化学变化与性能改变?
历代该方典型的医案不多,刘渡舟先生一案颇有代表性。张某,男,54岁。主诉:脐下跳动不安,小便为难,有气从少腹上冲,每日发作四五次,舌淡水滑苔白,脉沉弦略滑。投本方并以甘澜水煮药,3剂而愈。
名家精粹:
汤本求真言:本方但从苓桂术甘汤去术加大枣而已,故其主治与之大相类似。但本方独存茯苓而不佐白术,则利尿作用相去甚远,然有大枣则治挛急作用过之。
《腹证奇览翼》:脐下悸动,迅即滚滚向上,涌至心下,即所谓
奔豚气。
发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
厚朴半斤,炙,去皮，生姜半斤,切，半夏半升,洗，甘草二两 人参一两
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。
歌诀
发汗之后腹胀满,朴姜夏甘人参汤。
朴姜半斤夏半升,甘草二两参一两。
经方中腹胀的条文颇多,病机治则各不相同。本方的组成亦很微妙。在用大剂行气散寒的厚朴、生姜的同时,又佐以少量的人参、甘草等。其在临床上应用的机会较多。临床要注意鉴别腹胀的类型,从病机角度来说,本证属脾胃虚寒。《黄帝内经》有“脏寒生满病”之说,但同是寒性腹胀满又有多种不同,附子理中汤亦可。其他如大柴胡汤、诸承气汤、厚朴七物汤等均可治疗腹胀。
2004年,亳州的小胡来我处学习,回家过春节时,遇一老太婆
腹胀半年,曾在多家三甲医院治疗不效,肠镜胃镜做了多次,苦不堪言。
据其脉证投此方数剂而愈。老太婆感激涕零,竟将自己在上海交通大学读研的孙女嫁给小胡。有感于此,我在经方沙龙上发了“一则经方换美女”的帖子,此成经方之佳话。
名家精粹
《用方经验》:心下不坚满,而膨满者。
伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉緊,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
茯苓四两，桂枝三两,去皮，白术 甘草各二两,炙
上四味,以水六升,煮取三升,去滓。分温三服。
歌诀
心下逆满气冲胸,起则头眩脉沉紧。
发汗动经振振摇,苓桂术甘四三二。
本条着重阐述饮停心下,出现心下逆满、气上冲胸的独特病理表现。如今虽不像古代那样常常出现误吐误下,但这样的病症还是可以见到。但因水饮内停不宜发汗,若误汗则易激动里饮,出现振振摇等变证。《金匮要略》分别有:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其
脉沉紧。”'心下有痰饮,胸胁支满,目眩。”“其人振振眴剧。”等。这些脉证的共同病理皆是水饮内停,治宜温阳化饮,而不可轻易发汗。故重用茯苓佐以桂枝、白术等,以利水化饮,平冲降逆,兼具解表。
本方的腹诊有明显的特征,即上脘部充实饱满,久按之有水声。虚里搏动增强。常常兼少腹不仁。
本方需与桂枝加桂汤、苓桂枣甘汤及真武汤等方鉴别。
①桂枝加桂汤虽有奔豚及气从少腹上冲心,但其无心下逆满等症,故无茯苓、白术等药。
②《金匮要略》茯苓桂枝甘草大枣汤证,虽有脐下悸欲作奔豚,但无心下逆满,用甘温补中的大枣,而不用健脾利水的白术。
③真武汤虽有水饮,但偏于全身,证多见目眩、身重等,而无明显的心下逆满。
《金匮要略》痰饮咳嗽篇亦有此方,“心下有痰饮,胸胁支满,
目眩,苓桂术甘汤主之。”及“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”。
本方在临床应用非常多,当年在母校就读时,恩师陈雪功教授曾对我讲述了他在湖南读研时的一段佳话。有位老主任特别擅长用此方,每到冬季,遇到那些住院的老慢支、肺气肿、肺心病患者,常常用此方,疗效可靠。
我后来渐渐留意此方,在临床治疗心肺疾病常常获得不可思议的疗效。曾有位女性患者患支气管扩张10余年,时常发作,咳吐痰血,其丈夫是西医,屡屡带其到南京等医院求治无效。后来我处,观其面色晦暗、消瘦、畏寒,尤其是脊背处凉。当时就径直投原方,药后吐出大量痰涎,身体素质日渐改善。数年后又有少许咳脓痰,来复诊投原方数剂而安。后用此方治疗多例心肌病获效。曾治疗一眩晕患者伴右胸闷、呕心,因其眩晕胸闷伴呕心,考虑为痰饮,故用本方加生姜、半夏数剂而愈。
本人常常用此方合肾气丸,称之为肾苓汤,治疗有桶状胸兼少腹不仁的老慢支、肺心病、前列腺炎等。很多原本羸瘦不堪的患者,服此方后不仅诸证缓解,且体质渐渐改善。此方的确是该类患者的保健
良方。一患者因气短乏力,到医院查为肺气肿,医生说肺气肿没有药治。患者误认为是绝症,而陷于绝望。后家人带来我处求治,查心下满而少腹不仁,投肾气丸加白术、甘草,即肾苓汤,月余病情大为改善,精神体力判若两人。
名家精粹
《皇汉医学》:本方主治气上冲,右侧为甚,身体疼痛亦以右侧为甚。
《类聚方广义》眼生云翳,昏暗疼痛,脸肿秽泪多者,有奇效。雀目,亦有奇验。
《汉法医典》:心脏肥大,心悸亢进,本方加干姜、香附、牡蛎、铁粉。
《腹诊证治》:腹证有六。一心下痞满,二心下悸,三胸胁支满,四腹软,五腹主动脉亢进,六心下振水声。
发汗,病不解,反恶寒者,虛故也,芍药甘草附子汤主之。(68)
芍药甘草各三两,炙，附子一枚,炮,去皮,破八片
上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓。分温三服。疑非仲
景方。
歌诀
发汗不解反恶寒,芍药甘草附子汤。
芍甘三两附一枚,酸甘同施救阴阳。
大论中所言发汗,通常是用麻黄汤而非桂枝汤,用麻黄汤后往往出现诸多变证,如57、62、63等条。用桂枝汤可令患者出汗,但却不言其发汗。本条明言其发汗,多半是用麻黄汤。发汗后病不解,反恶寒,是方证不对,还是服药不得法?但不论如何,其结果总是病未
解反耗伤阴阳而恶寒。误汗后气阴两伤,阴阳两虚,易出现恶寒及腿挛急疼痛、脉微细无力等症,法当酸甘化阴、扶阳为大法。
本方与四逆汤的组成相对称,一用干姜一用芍药,阴阳相对,非常微妙。然临床四逆汤熟知者多,而本方应用者少。两方皆可治疗阴阳两虚证,一者更偏重阳虚,一者更偏重阴虚。
方中含芍药、甘草,酸甘化阴可缓急止痛,此方对偏于阴阳两虚,多汗、乏力、恶寒身痛、腿挛急等证颇佳。
名家医案:
1.童传辉先生一则医案颇典型,一患者素体弱,外感头痛发热,汗出恶风,曾先后用过九味羌活汤、桂枝加黄芪汤等方不效。刻下症见:时自汗出,畏寒身倦,肢厥,脉沉弱,舌尖红,苔薄微黄干。投本方3剂而愈。
2.马某,男,原陕西省检察院检查专员。新中国成立前做地下
工作,被敌人逮捕入狱。患伤寒病出汗太多,热退后受风,恶寒,振战,身出鸡皮疙瘩,手足冷,少腹痛,饮热汤略止。在狱中受敌折磨,更缺乏营养,日渐消瘦。新中国成立后,出狱,带病工作,支持不住,在西安市郊王曲住疗养院数年,遍求名医治疗无效。后经某老中医治疗,吃中药半年,服人参、鹿茸各1000多克,亦未见显著效力。1954年初诊,脉沉迟而涩,60次/分,舌无苔,面色暗黑,少腹按之坚硬如石,拒按,筋拘急,如指粗,语低微。询其病史,方知
发汗后伤其元气。
根据《伤寒论》第68条:“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍
药甘草附子汤主之。”开出芍药甘草附子汤(芍药、炙甘草、附子)之后,交给患者，患者见处方药味少,分量大,怀疑说:“三味如此简单之草药,岂能治我这复杂而长期不愈的久病吗?”
后经我给他详细讲解病的根源,他恍然大悟说:“我初得病时就是发汗太多,身体发冷而病的,求医多年,从未听到过你这种理论,服1剂试试。”
当天夜晚12点,有人乘小汽车来敲我的门,说病人吃药3小时后,觉腹中发热,热气满身走串。问是怎么回事?我说:“这是寒散阳复的好现象。”
至第二天下午,病人亲自来说:“没想到我的病已见大效,现在身不冷,腹不痛了,此方真是奇妙!
复诊:其脉已由沉迟而涩转为细弱,脉位升至中部(关部),仍
用前方3剂,服后病已消失,身暖不冷,皮肤柔和。病人拿此方请前述之某老中医看,此医看后讽讥曰:“这叫什么药方,纯粹胡闹。
病人说:“我的病经先生用珍贵药品补治半年,未见效果,浪费了国家大量资金。此方药少价廉,服4剂病已治愈。”
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柯琴:本方可治少阴亡阳证。
《张氏医通》治疮家发汗而成痉者。
陈灵石:师恐人因其病不解而再行发汗,又恐因其恶寒而迳用姜附,故特切示曰,虚故也。言其所以不解,所以恶寒,皆阴阳素虚之故。补虚自足以胜邪,不必他顾也。方中芍药、甘草,苦甘以补阴，附子、甘草,辛甘以补阳。附子性猛,得甘草而缓;芍药性寒,得附子而和。且芍草多而附子少,皆调剂之妙。此阴阳双补之良方也。
《类聚方广义》:此方加大黄,名芍药附子大黄汤。治疗寒痛风、鹤膝风等。湿毒之后,足大冷者,亦可用之。
发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(69)
茯苓四两人参一两附子一枚,生用,去皮,破八片甘草二两,炙干姜一两半
上五味,以水五升,煮取三升,去滓。温服七合,日二服
歌诀
汗下不解烦躁者,茯苓人参四逆汤。
茯苓四两参一两,利湿生津壮心阳。
历代医家对本方的解释不一,此方即四逆汤加味,故其方证仍是以四逆汤证为基础。汗下之后阴阳两虚,通常用四逆汤即可,但因出现烦躁而加茯苓。时方医每见到烦躁者,多认为是内热,常常会清热除烦。其实很多亡阳证会出现烦躁。此方冠以茯苓为名,茯苓之量又独冠诸药。结合大论诸茯苓为主的方证大多有水饮,不难理解本方证当有水饮。从临床看诸多心功能不全者,常常有水肿,茯苓有较强的淡渗利水之功。加人参是为误汗误下伤津所设,时方与经方应用人参的理念区别很大。四逆汤本身即可温阳化气扶心阳。观桂林版《伤寒论》中四逆汤即有人参。
近有名医周连三对本方认识颇深刻,并有多例验案。
阳亡正虚烦躁案:段某,素体衰弱,形体消瘦,患病年余,久治
不愈。症见:两目欲脱,烦躁欲死,以头冲墙,高声呼烦。家属诉初起微烦头痛,屡经治疗,因其烦躁,均用寒凉清热之剂,病反增剧。
刻下:面色青黑,精神极惫,气喘不足以吸,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉沉细欲绝。
茯苓一两,高丽参一两,炮附子一两,炮干姜一两,甘草一两,
急煎服。服后烦躁自止,后减其量,服十余剂而愈。
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《类聚方广义》:
1.霍乱重证,吐泻后厥冷筋惕,烦躁,无热,不渴,心下痞硬,小便不利,脉微细者。宜用此方,小便利者,得效。
2.诸久病,精气衰惫,干呕不食,腹痛、溏泄而恶寒,面部四肢微肿者,产后失调多有此证。
发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气与调胃承气汤。(70)
芒硝半升甘草二两,炙，大黄四两,去皮,清酒洗
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更煮两沸。顿服
歌诀
汗后恶寒虚故也,不寒但热乃实证。
当和胃气用调胃,硝半黄四草二两。
本条与68、248等条密切相关。68条“发汗后,病不解,反恶
寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”即是本条的前半部分。248条“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”本条的重点是发汗后,不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。汗后不恶寒,反有发热的症状,说明机体阳气旺盛,胃肠燥实,当用调胃承气汤和胃泄热。
通常情况下,患者有外感,用药得法,当汗出病解,脉静身凉。
68、69、70三条,分别阐述了误汗、误下后的种种不同表现及治疗法则。由于患者素体阴阳偏盛的差异,或当下方证的不同,经过发汗等方法治疗后,其转归有各不相同的表现,应对方法亦各不相同。
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尤在泾:汗出而恶寒者,阳不足而为虚,芍药甘草附子汤治之而已;汗出而不恶寒,但热者,邪入里而成实也,然不可以峻攻,但与调胃承气汤和其胃气而已。
大阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五
苓散主之。(71）
猪苓十八铢,去皮泽泻一两六铢白术十八铁茯苓十八铢桂枝半两,去皮
上五味,捣为散。以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。
歌诀
脉浮微热兼消渴,小便不利五苓散。
猪茯泽泻朮桂枝,多饮暖水汗出愈。
本条讲述了五苓散的基本脉证。太阳病当发汗,但发汗太过,会造成津伤口渴、烦躁失眠等,通常予以慢慢饮水即可缓解。若岀现口渴伴脉浮、微热、小便不利等,可用五苓散治疗。本方的组成很微妙,一味辛温的桂枝,配四味利湿药,共凑温阳化气、利湿解表之功。
体内湿邪重,常可导致机体功能紊乱,出现种种症状,若能善用利湿方药,常可收捷效。
曾有一患者因面红如枣1周来诊,举家惊恐,不知何病。询其面有微热、口渴,然查血糖正常,四诊发现其有脉浮、小便不利,投五苓散5剂而愈。
患者因肾炎住院治疗,其间小便极少,仅点滴而出,全身浮
肿,阴囊肿如茶壶,用大剂量呋塞米(速尿)无济于事。无奈之际,用五苓散合三拗汤,药后全身出汗,尿如涌泉,后随证调理而愈。
合肥一患者因卵巢癌,行手术及化疗,后出现发热不退,已是奄奄一息,医院拒绝治疗。邀余前去诊治,观患者已是奄奄一息,发现其有发热、口渴、小便不利,伴口苦、不思进食等症。遂用恩师的柴苓汤,即小柴胡合五苓散,5剂诸证大减,10剂判若两人,后随症加
减调治月余而安。此后患者一度恢复如常,生命延续了近10年。
本方与猪苓汤之组成与方证有异同之处,宜加鉴别。皆有口渴、小便不利,但本方偏于表寒,而彼偏于里热津伤。
本方在《伤寒论》中共出现8条,加之《金匮要略》痰饮篇一条。其方证既有相似处,亦各有细微的不同。
经方家武简侯在《经方随证应用法》中详述了中日医家对本方应用的诸多发挥。并综合大论中条文,罗列出主要的脉证表现:脉浮发热,微热,烦渴饮水,水入即吐,小便不利,脐下悸,吐涎沫而癫痫,霍乱发热。心下悸,水肿,腹部有振水音,舌苔润等。
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《伤寒论译释》:本方应用于水泄如注,小便全无,及湿泄、久泻等证;寒湿内盛之霍乱,但热霍乱禁用;湿伤脾阳,腹部肿胀及周身肿满者;瘦人脐下悸,吐涎沫,兼癫痫之水气证。
发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)
猪苓十八铢,去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两,去皮
歌诀
烦渴脉浮数,五苓散主之
上条言脉浮,此言脉浮数,方证虽殊,而用方则同。大论常常有同一方多处出现,而在不同的地方其方证却不同。而后世有些医家常常将其方证进行合并归纳,其实这些做法得失参半,并不利于对方证的全面认识。
从时方来说,脉数兼烦渴,多认为是热证,难以认可用偏温性的五苓散。经方与时方对很多病理认识大不相同,不明白两者的区别,难以真正领会并用好经方。
伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。（73)
茯苓二两桂枝二两,去皮甘草一两,炙生姜三两,切
上四味,以水四升,煮取二升,去滓。分温三服。
歌诀
汗出而渴五苓散,不渴茯苓甘草汤。
苓桂甘姜二一三,温阳利湿散表寒。
本是伤寒,经发汗治疗后表邪未尽,出现两种不同的情况。
两方证当皆有发热、汗出、小便不利、脉浮数,前者口渴乃湿郁较重,津液失于输布,故重用诸利湿药,且桂枝量轻,而无须生姜、甘草;后者口不渴,湿郁较轻,故用一味茯苓,且用生姜、甘草,重在发散表邪,仍以桂枝汤法为主。由此可知经方病理精细入微,用药丝丝入扣。
356条亦为茯苓甘草汤,然主治厥而心下悸。同样的方,但方证却各不相同,此即经方方证的多面性。
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武简侯:以心下悸,小便不利,上冲而呕为主兼见指冷,寒热等。
中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐
者,名曰水逆,五苓散主之。(74)
茯苓二两桂枝二两,去皮甘草一两,炙生姜三两,切
歌诀
渴欲饮水烦不解,水入则吐五苓散。
对中风发热心烦者,若出现口渴饮水,然水入口不能受纳,饮入随即吐出,即水逆证,可用五苓散治疗。文中强调有表里证,即说明此为表里兼证。外有表寒,内有水饮,五苓散可外散表寒、内解水饮。时方医每每见到心烦口渴者即认为是热证,而清热养阴。
医圣所确定的这些方证有很强的特异性,完全超出了病的范畴,不论何病,在临床上只要发现此证,按证投方即有特效。
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柯韵伯:邪水凝于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不
能上输于口舌,亦不能下输于膀胱,此水逆所由名也。
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1.尤在泾:发汗后,邪痹于外而营虚于内,故身痛不除而脉转
沉迟。《内经》曰:“其脉沉者营气微也。”又曰:“迟者营气不足,血少故也。”故以桂枝加芍药生姜人参,以益不足之血,而散未尽之邪。
2.山田氏:此余邪未尽之候,脉沉迟者,过汗亡津液也,故与
桂枝汤解未尽之邪,增芍药、人参、生姜以补其虚。不用附子者,以未至筋惕肉瞩,汗出恶风之剧者也。
3.《医宗金鉴》:发汗后,身疼痛,脉浮紧或浮数,乃发汗未
彻,表邪未尽也,仍当汗之,宜桂枝汤。今发汗后,身虽疼痛,脉见沉迟,是营卫虚寒,故宜桂枝新加汤,以温补其营卫也。