118 医案

医案：胡某，男，41岁，2021年5月6日初诊 【主诉】口腔溃疡反复发作5年，加重两周。 【病史】患者5年来每月复发口腔溃疡，疮面难愈，位置以舌边、颊部多见，溃疡严重时疼痛较甚，影响进食，常自行服用清热泻火之品，可使溃疡短暂愈合，但易致胃脘不适，出现腹泻，且停药后症状复发；平素倦怠乏力，自觉头沉重不适，偶见耳鸣，胃脘胀满，纳食不佳，口中黏腻不爽。 【刻诊】患者面色萎黄；双颊部散在溃疡，溃疡疮面色白发暗；头沉重不适，纳呆，口黏。小便清长，大便溏。舌体胖大苔厚腻质滑嫩，脉沉缓。 【诊断】口疮 【辨证】脾胃虚寒 【治法】温中健脾 【方药】香砂六君子加味 黄芪30g 党参12g 炒白术10g 茯苓15g 陈皮12g 半夏12g 木香10g 砂仁6g 肉桂3g 小茴香10g 苍术20g 菟丝子10g 石菖蒲15g 升麻6g 甘草6g 14付，水煎服，早晚饭后半小时温服 ⭐️ 【分析】 1.患者以“口腔溃疡反复发作5年，加重两周”为主诉，故诊断为“口疮”。 2.口疮为病，病因多与实热、虚寒、阴火有关，碍于今时之人生活压力大、作息不规律、饮食不调, 加上多数患者病程较长, 动辄饮冷, 喜服清热泻火之剂，以致临床上虚证、寒证多见。其中复发性口腔溃疡，尤以脾胃虚寒最为常见。 3.结合患者四诊资料，素体脾虚，且多服清热苦寒之品，久病伤阳，清阳不升，寒湿困口，发为口疮，反复发作，迁延难愈。 4.脾虚痰湿内生，困结中焦，致枢纽升降失调，湿浊之气上蒙清窍，以致头沉重不适，伴耳鸣，口黏等；脾虚湿盛,下迫肠腑,则大便溏薄；脾胃虚寒，运化不及，故见胃脘胀满，服凉药加重，纳食不佳；气血生化乏源，易倦怠乏力。 5.脾之健运有赖于肾之温煦，久病损伤脾肾之阳，患者小便清长，乃肾中阳气不足，气化不利所致；且肾失潜藏，虚火上浮易加重溃疡反复，疼痛不适。 6.综上，患者基本病机在于“脾胃虚寒”；治以“温中健脾”，同时根据兼证，佐以“温助肾阳，引火归元”之法。 ⭐️ 【用药分析】 1.依据患者表现为脾胃虚寒，底方选用香砂六君子加味。其中黄芪补益气血、托毒生肌，对久不敛口的溃疡有生肌生血长肉促进溃疡愈合的功能；党参、炒白术、茯苓益气健脾；半夏、陈皮、木香、砂仁行气宽中，化湿开胃，令“脾强则制湿有效”。诸药利中寓补，祛邪而不伤正，使湿祛脾健，气机升降有序，则诸症可缓。 2.肉桂一味辛甘，性大热，归心、肝、脾、肾四经。此药又为纯阳之品，功善补命门之火，引火归元。治疗复发性口疮配伍肉桂，旨在引火归原，剂量宜小。于全方而言，乃“画龙点睛”之笔。 3.小茴香温脾暖肾，散寒止痛，善理脾胃之气以缓解胃寒痞满不适，又可进一步提升肾中阳气，与肉桂一同温运阳气，鼓舞气血生长运行。 4.菟丝子性味甘平，可补益肝肾，固精缩尿；同时能补肾益脾以止泻，缓解脾肾两虚之便溏泄泻。 5.苍术苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃。对湿阻中焦，脾失健运而致胃脘胀满，纳呆食少，舌苔白腻等症，最为适宜。 6.石菖蒲化湿辟秽，开窍豁痰，善治痰湿秽浊之邪蒙蔽清窍所致头晕沉重等症；且化湿醒脾和胃，也可以很好的缓解中焦脘痞之证。 7.少量升麻引清气上行，同时少佐升提药物，亦有“火郁发之”，即宣达郁遏伏火之意。 8.甘草益气和中，调和诸药。 2021年5月20日复诊 患者溃疡面几近愈合,无新生溃疡，其余诸症均有所改善。舌质淡红, 苔薄白。嘱去苍术，加山药续服7剂，巩固疗效，后可根据恢复情况制作水丸长期调养治疗