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本文专家：林丽珠，广州中医药大学第一附属医院副院长、教授很多人一听到晚期肺癌或是已转移，就觉得“被判了死刑”。实际上，随着新药物、新疗法以及更精准的分型诊疗不断涌现，让越来越多的晚期肺癌患者长期生存变成可能，甚至跨过了五年、十年的大关。靶向治疗出现前，晚期肺癌患者的选择通常只有化疗和局部放疗，中位总生存期10个月左右。近年来分子靶向药物治疗发展迅速，为晚期肺癌患者带来了曙光。“我国肺癌的精准化治疗已经非常成熟了，即使是晚期肺癌，通过合理的药物排兵布阵，也能获得更长的生存期，部分患者可以活过3至5年，有的患者甚至可以活过10年。”林丽珠教授说。“10年前，我们有一位肺癌患者，发现的时候已是晚期，出现了脑转移，还有胸积水，生命可能仅剩下几个月时间。在经过一系列规范有效的治疗后，如今这位患者依然行走自如，像正常人一样活着。”广州中医药大学第一附属医院副院长林丽珠教授分享了一个陪伴她走过10年的晚期肺癌患者的故事。“虽然晚期肺癌伴有转移，看似求生无望，但幸运的是这位患者手术后，一代EGFR靶向药刚出来，他刚好符合适应症，用上了一代药。后来出现了耐药，又刚好赶上二代靶向药出来。在脑转移复发后，发现有T790M耐药突变，又恰恰赶上三代靶向药面世。就这样一代、二代、三代一直用下来，我们不但根据病情及时帮患者调整治疗方案，还协同使用中药减毒增效，处理用药副反应。就这样，这个病人从发病到现在差不多十年了。”林丽珠教授说。林丽珠教授指出，肿瘤治疗分为两个阶段，一个是传统治疗阶段，一个是精准医学阶段。传统治疗主要是手术、放疗和化疗，而靶向治疗和免疫治疗的出现，使我们迈入了精准医学时代。在精准医学时代，肿瘤治疗也需要联合抱团取暖，打好“组合拳”，才能克服耐药，提高疗效。特别是对于有明确基因突变靶点的肿瘤，采用精准分型诊疗，才能让靶向治疗更加精准。林丽珠教授举例说，在亚洲，大约50%-60%的非小细胞肺癌患者存在EGFR基因突变①，对于这类患者，EGFR靶向药是目前标准的一线治疗方案。如今，一二三代EGFR靶向药均已上市并进入医保。其中，19外显子缺失（Del19）是EGFR常见的突变类型之一，该突变类型患者耐药后T790M突变率高达73%②。因此，对于Del19阳性的晚期非小细胞肺癌患者，目前可行且有效的治疗方式是“2+3”序贯治疗，即一线使用二代EGFR靶向药阿法替尼，对于治疗后发生T790M耐药突变的患者，再序贯使用三代EGFR靶向药奥希替尼治疗。一项10个国家/地区参与的回顾性真实世界研究GioTag研究结果显示，阿法替尼+奥希替尼“2+3”序贯治疗模式可使Del19突变亚裔晚期非小细胞肺癌患者的中位总生存期延长至45.7个月③。在精准医学时代，一定是检测先行，再决策治疗。为了让肺癌的诊疗更加精准，这几步一个都不能少。第一步，先确诊，通过经皮肺穿刺或是支气管镜活检，确诊肺癌病理类型，是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，是腺癌还是鳞癌等，以及是早期肺癌还是中期、晚期肺癌。第二步，确诊后，医生会建议非小细胞肺癌患者做一个基因检测，并且应该覆盖整个驱动基因。第三步，医生根据基因检测的结果来制定精准的治疗方案，如有基因突变，如EGFR突变，就可以使用EGFR靶向药。如果没有基因突变，可使用常规的放化疗或是免疫治疗。第四步，对于服用靶向药发生耐药的患者，需要再次进行基因检测，来监测是否有耐药突变。特别是EGFR突变阳性患者，在整个治疗过程中，需要多次监测耐药突变，比如用了二代药物后，下一步又出现了哪些突变，基因检测的结果会帮助医生评判后续是否用三代靶向药。同时，中医药能有效的对付靶向药物的副反应，延缓耐药性的产生。林丽珠教授指出，在我国，高达70%-80%的患者在确诊时已是中晚期，错过了治疗的最佳时机。因此，早期筛查就显得格外重要，越来越多的地区将癌症的早期诊断、筛查列入到政策指定的考虑范畴之中。早诊早治、抗转移复发，是提高肿瘤患者总体生存的关键。目前，低剂量螺旋CT是有效的肺癌筛查方法。那么，哪些人需要重点做低剂量CT检查？1.年龄55-74岁，吸烟量30包年（如已戒烟，戒烟时间不超过15年）2.氡暴露、职业致癌物质暴露（如石棉、辐射、二氧化硅等）
3.个人肿瘤史；
4.直系亲属肺癌家族史；
5.肺部疾病史（如慢阻肺或肺纤维化）；
6.长期二手烟接触史；
7.长期油烟吸入史；
建议筛查的间隔时间为1年。年度筛查正常者，建议1-2年继续筛查。参考资料：
①Tsao AS et al. J Thorac Oncol. 2016May;11(5):613-38
②Journal of Thoracic Oncology. 2017 Aug;12(8):1247-1256
③M J Hochmair et al. Sequential afatinib and osimertinib in patients with EGFR mutation-positive NSCLC: final analysis of the observation GioTag study. Future Oncology. (2020)
④中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版），肿瘤研究与临床，2018，30（12）：793-824.
