上消化道出血诊治

一、概述

1、屈氏韧带以上消化道(食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等)

2、急性上消化道出血的病因

  • 非静脉曲张性出血(80%-90%)

    • 消化性溃疡(50%)

    • 胃十二指肠糜烂(15%)

    • 糜烂性食管炎(10%)

    • 贲门黏膜撕裂(10%)

    • 动静脉畸形(5%)

    • Dieulafoy病变、CA

  • 静脉曲张性出血

二、急性上消化道出血的分类

三、临床表现

1、呕血及黑便

  • 呕血:鲜红色伴血块

  • 大出血时,黑便可为暗红甚至鲜红色

2、循坏衰竭

  • 出血量>400ml:头晕、心悸、出汗、乏力、口干等

  • 出血量>700ml:晕厥、肢体冷感、苍白、血压下降等

  • 出血量>1000ml:休克

3、氮质血症

  • 肠源性氮质血症:血液蛋白在肠道内分解吸收

  • 肾前性氮质血症:出血致使循环衰竭,肾血流量下降

  • 肾性氮质血症:持久和严重休克造成急性肾衰竭

4、发热

  • 多在38.5℃以下

  • 可能与分解产物吸收、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关

  • 中心体温<34℃可导致严重凝血功能障碍

5、血象变化

  • RBC、HB、Hct

    • 初期可无变化

    • 数小时后可持续降低

    • Hct在4h内下降10%提示活动性出血

  • 乳酸增高

    • 休克导致组织供血不足,碱缺失下降

    • 常较其他征象先出现

    • 肝功不全时,乳酸浓度难以反应组织氧合状态

    • 碱缺失(HCO3↓)+血乳酸(↑):判断休克较好的方法

  • 监测电解质、肾功、凝血

6、体征

  • 意识状态改变、皮肤湿冷

  • 尿量减少:<0.5ml/kg/h,需液体复苏

四、紧急评估及处置

(急诊诊治流程)

1、紧急评估

  • 典型呕血黑便易诊断

  • 不典型症状(头晕、乏力、晕厥等)难诊断,伴血流动力学不稳定、苍白、HB降低应警惕

  • 意识丧失、呼吸心跳停止立即心肺复苏

(1)评估内容:

  • 意识:格拉斯哥昏迷评分(CGS),<8分表示昏迷,应保护呼吸道

  • 气道:保持通畅

  • 呼吸(频率、节律):

    • 呼吸窘迫:三凹征

    • 氧合不良:末梢发绀,血氧饱度下降

    • 呼快、呼窘、SpO2显著下降,高流量吸氧不能缓解时应人工通气

    • 意识障碍时无创通气增加误吸的危险,不提倡应用

  • 血流动力学不稳,应立即液体复苏

    • 收入ICU指征:

      • 心率>100bpm

      • 收缩压<90mmgh(或较平时水平下降>30mmgh)

      • 尿量<30ml/h或无尿

      • 四肢末梢冷,发作性晕厥、休克

      • 持续的呕血或便血

(2)紧急处置

  • 积极救治低血容量休克病因

    1. 出血部位明确+休克:尽快手术或介入止血

    2. 血部位不明+活动性失血:B超、CT等积极明确部位

  • 容量复苏

(补液试验)

  • 输血

    1. 没有控制血时早期使用血液制品

    2. 不宜单独输血而不扩容:单独输血并不能改善微循环缺血缺氧状态

    3. 每输600ml库存血时应补葡萄糖酸钙10ml

    4. 输注种类:

  • 血管活性药物

    1. 一般不常规使用(可加重器灌注不足和缺氧)

    2. 用于足够液体复苏后仍存在低血压

    3. 多巴胺(50kg,500mlNS,多巴胺20mg/支)

      1. 去甲肾前体

      2. 小剂量(1-3ug/kg/min)

        1. 作用于脑、肾和肠系膜血管,使血管扩张,增加尿量

        2. 1支+500mlNS,维持2-6h,平均4h

      3. 中剂量(2-10ug/kg/min)

        1. 作用于β受体,增强心肌收缩能力,也增加心肌氧耗

        2. 5支+500mlNS,维持3-15h,平均9h

      4. 大剂量(>10ug/kg/min),最大不超过500ug/min

        1. 作用于血管α受体,收缩血管

        2. 10支+500mlNS,维持2-6h,平均4h

    4. 多巴酚丁胺(20mg/支):

      1. β1、β2受体激动剂,增强心肌收缩力,扩张血管,减少后负荷

      2. 充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺

      3. 2.5-10ug/kg/min(5支+500mlNS,维持3-15h,平均9h)

      4. 剂量多发可能加速心率诱发心率失常

    5. 去甲肾上腺素(2mg/支):

      1. 8-12ug/min开始(1支+500mlNS,维持3-4h)

      2. 2-4ug/min维持(1支+500mlNS,维持8-16h)

      3. 必要时可超出该剂量

      4. 仅用于难治性休克

        1. 增加外周阻力提高血压

        2. 不同程度收缩冠状动脉,可能加重心肌缺血

      5. 最好PICC滴注,外漏可造成局部坏死

  • 酸中毒

    1. 剩余碱(BE)<-15mmol/l,病死率达到25%

      1. 轻度:-2~-5mmol/l

      2. 中度:-5~-15mmol/l

      3. 重度:<-15mmol/l

    2. 乳酸与MODS相关

      1. 24-48 h恢复正常,病死率为25%

      2. 48 h未恢复正常,病死率可达86%

    3. NaHCO

      1. 短暂改善休克时的酸中毒,但不主张常规使用

      2. 应着眼于病因处理、容量复苏等

      3. 过度血液碱化使氧解离曲线左移,不利于组织供氧

      4. 只用于紧急情况或pH<7.2

  • 低血容量休克伴低体温的患者应及时复温

(3)复苏目标

  1. 原目标:

    1. 意识改善、心率减慢、血压升高和尿量增加

    2. 50-85%达到该指标后仍有低灌注,持续存在可导致病死率增高

  2. 新目标:

    1. 收缩压90-120mmgh,脉搏<100bpm

    2. 尿量>40ml/h

    3. 血Na<140mmol/l

    4. 乳酸恢复正常

      1. 乳酸正常作为终点,优于MAP和尿量

      2. 复苏24h内血乳酸恢复正常,病因消除时,生存率明显增加

    5. 碱缺失的水平与预后密切相关,复苏时应动态监测

    6. 意识清楚或好转,无显著脱水貌

    7. 大量失血者:HB达80g/l,Hct达25-30%为宜

五、二次评估(全面评估)

1、评估

  • 能纳入评估患者范围:

    • 大出血患者生命体征稳定、液体复苏和药物治疗开始后

    • 初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时,开始进行预后评估

  • 内容:病史、查体、实验室检查

  • 结果:严重程度、诊断、有无活动性出血、预后

2、临床治疗

(1)基础治疗:

  • 病情危重且原因不详时,在复苏同时可以采取经验性用药:

    • 严重上血:生长抑素+PPI

    • 高度怀疑EGVB:生长抑素+PPI+血管升压素+抗生素

    • 明确病因后,根据具体情况调整方案

(2)治疗药物

  • 抑酸

    • 最佳水平:pH>4每天达8h以上,pH>6每天达20h以上

    • 机制:

      • 提高胃内pH,促进PLT聚集和纤维蛋白凝块的形成(pH>6促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施)

      • 避免血凝块过早溶解,利于止血和预防再出血

      • 同时治疗消化性溃疡

    • 埃索美拉唑起效最快,用于急性上血禁忌处理

      • 首次:80mg iv ---> 8mg/h IBN或ivgtt

      • 常规:40mg q12h ivgtt

    • 其他

      • 泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑

      • 法莫替丁(20mg+NS 20ml iv,bid)、雷尼替丁(50mg+NS 20ml ivs,q6-8h)

  • 止凝血

    • PLT缺乏:避免使用司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗

    • 血友病:输注凝血因子+PPI

    • 凝血障碍:

      • 输注新鲜冰冻血浆,血栓弹力图监测引导下的成分输血

      • 留置胃管者:硫糖铝混悬液或冰肾(去甲肾上腺素8mg+NS 100-200ml)

    • 其他:

      • 新型口服抗凝剂(NOAC)增加胃肠道出血的风险

      • 治疗纠正后INR在1.5-2.5,可进行内镜检查治疗

    • 止血药物用法及机制

  • 抗生素:肝硬化急性静脉曲张破裂出血,可预防性使用抗菌药物

(3)三腔二囊管

  • 有效控制出血,复发率高,有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症

  • 药物难控制时的急救措施,为内镜或介入手术止血创造条件

  • 进行气囊压迫时,

    • 根据病情8-24放气1次

    • 血止后24h,放气观察24h,仍无出血即可拔管

(4)急诊内镜

  • 出血24h内,血流动力学稳定后,无严重合并症尽快行急诊内镜

  • 高危征象,怀疑EGVB患者,应在12h内进行急诊内镜检查

  • 内镜下止血后,再出血预测指标:

    • 血流动力学不稳定

    • 胃镜检查有活动性出血

    • 溃疡大小>2cm,位于胃小弯或十二指肠后壁

    • 血红蛋白<100g/l

    • 需要输血

(内镜forrest分级)

(5)介入治疗

  • 大出血无法控制应早考虑行介入

  • 方法包括:

    • 择性血管造影及栓塞(TAE)

      • 血管造影后,造影剂外溢部位滴注血管升压素或去甲肾上腺素,无效者可用明胶海绵栓塞

    • 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)

      • 止血成功率达90-99%,但远期(≥1年)疗效不确定

(6)外科手术

  • 多种治疗措施后仍有约20%出血不能控制,

  • 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效

  • 可增加肝性脑病风险,且不能改善生存率

六、三次评估

1、再出血及死亡

(1)AIMS65评分(危险因素)

  • 白蛋白(Albumin)<30 g/L

  • 国际标准化比值(INR)>1.5

  • 神志改变(Altered Mentalstatus)

  • 收缩压(Systolic blood pressure)<90 mmHg

  • 年龄>65岁

(2)Blatchford评分

  • ≥6分为中高危, <6分为低危

  • 内镜检查前,预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施

  • 预测治疗需求或死亡风险方面,优于Rockall评分

(3)Rockall评分

  • 评估患者的病死率

  • ≥5分为高危,3-4分为中危,0-2分为低危

(4)Child-Pugh分级

  • 评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能

  • ≤3分预后较好,≥8分死亡率高

2、多器官功能评估

参考文献:

  • 药品说明书 用药助手

  • 低血容量休克复苏指南(2007)  中华医学会重症医学分会

  • 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015) 中国医师协会急诊医师分会

  • 维生素K、凝血酶......盘点常用19种止血药及注意事项  丁香园

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