上消化道出血诊治

一、概述

1、屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等）

2、急性上消化道出血的病因

  • 非静脉曲张性出血（80%-90%）

    • 消化性溃疡（50%）

    • 胃十二指肠糜烂（15%）

    • 糜烂性食管炎（10%）

    • 贲门黏膜撕裂（10%）

    • 动静脉畸形（5%）

    • Dieulafoy病变、CA

  • 静脉曲张性出血

二、急性上消化道出血的分类

三、临床表现

1、呕血及黑便

  • 呕血：鲜红色伴血块

  • 大出血时，黑便可为暗红甚至鲜红色

2、循坏衰竭

  • 出血量＞400ml：头晕、心悸、出汗、乏力、口干等

  • 出血量＞700ml：晕厥、肢体冷感、苍白、血压下降等

  • 出血量＞1000ml：休克

3、氮质血症

  • 肠源性氮质血症：血液蛋白在肠道内分解吸收

  • 肾前性氮质血症：出血致使循环衰竭，肾血流量下降

  • 肾性氮质血症：持久和严重休克造成急性肾衰竭

4、发热

  • 多在38.5℃以下

  • 可能与分解产物吸收、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关

  • 中心体温<34℃可导致严重凝血功能障碍

5、血象变化

  • RBC、HB、Hct

    • 初期可无变化

    • 数小时后可持续降低

    • Hct在4h内下降10%提示活动性出血

  • 乳酸增高

    • 休克导致组织供血不足，碱缺失下降

    • 常较其他征象先出现

    • 肝功不全时，乳酸浓度难以反应组织氧合状态

    • 碱缺失（HCO3↓）+血乳酸（↑）：判断休克较好的方法

  • 监测电解质、肾功、凝血

6、体征

  • 意识状态改变、皮肤湿冷

  • 尿量减少：<0.5ml/kg/h，需液体复苏

四、紧急评估及处置

（急诊诊治流程）

1、紧急评估

  • 典型呕血黑便易诊断

  • 不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）难诊断，伴血流动力学不稳定、苍白、HB降低应警惕

  • 意识丧失、呼吸心跳停止立即心肺复苏

（1）评估内容：

  • 意识：格拉斯哥昏迷评分（CGS），＜8分表示昏迷，应保护呼吸道

  • 气道：保持通畅

  • 呼吸（频率、节律）：

    • 呼吸窘迫：三凹征

    • 氧合不良：末梢发绀，血氧饱度下降

    • 呼快、呼窘、SpO2显著下降，高流量吸氧不能缓解时应人工通气

    • 意识障碍时无创通气增加误吸的危险，不提倡应用

  • 血流动力学不稳，应立即液体复苏

    • 收入ICU指征：

      • 心率＞100bpm

      • 收缩压＜90mmgh（或较平时水平下降＞30mmgh）

      • 尿量＜30ml/h或无尿

      • 四肢末梢冷，发作性晕厥、休克

      • 持续的呕血或便血

（2）紧急处置

  • 积极救治低血容量休克病因

    1. 出血部位明确+休克：尽快手术或介入止血

    2. 血部位不明+活动性失血：B超、CT等积极明确部位

  • 容量复苏

（补液试验）

  • 输血

    1. 没有控制血时早期使用血液制品

    2. 不宜单独输血而不扩容：单独输血并不能改善微循环缺血缺氧状态

    3. 每输600ml库存血时应补葡萄糖酸钙10ml

    4. 输注种类：

  • 血管活性药物

    1. 一般不常规使用（可加重器灌注不足和缺氧）

    2. 用于足够液体复苏后仍存在低血压

    3. 多巴胺（50kg，500mlNS，多巴胺20mg/支）

      1. 去甲肾前体

      2. 小剂量（1-3ug/kg/min）

        1. 作用于脑、肾和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量

        2. 1支+500mlNS，维持2-6h，平均4h

      3. 中剂量（2-10ug/kg/min）

        1. 作用于β受体，增强心肌收缩能力，也增加心肌氧耗

        2. 5支+500mlNS，维持3-15h，平均9h

      4. 大剂量（＞10ug/kg/min），最大不超过500ug/min

        1. 作用于血管α受体，收缩血管

        2. 10支+500mlNS，维持2-6h，平均4h

    4. 多巴酚丁胺（20mg/支）：

      1. β1、β2受体激动剂，增强心肌收缩力，扩张血管，减少后负荷

      2. 充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺

      3. 2.5-10ug/kg/min（5支+500mlNS，维持3-15h，平均9h）

      4. 剂量多发可能加速心率诱发心率失常

    5. 去甲肾上腺素（2mg/支）：

      1. 8-12ug/min开始（1支+500mlNS，维持3-4h）

      2. 2-4ug/min维持（1支+500mlNS，维持8-16h）

      3. 必要时可超出该剂量

      4. 仅用于难治性休克

        1. 增加外周阻力提高血压

        2. 不同程度收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血

      5. 最好PICC滴注，外漏可造成局部坏死

  • 酸中毒

    1. 剩余碱(BE)<-15mmol/l，病死率达到25％

      1. 轻度：-2~-5mmol/l

      2. 中度：-5~-15mmol/l

      3. 重度：<-15mmol/l

    2. 乳酸与MODS相关

      1. 24-48 h恢复正常，病死率为25％

      2. 48 h未恢复正常，病死率可达86％

    3. NaHCO

      1. 短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用

      2. 应着眼于病因处理、容量复苏等

      3. 过度血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧

      4. 只用于紧急情况或pH<7.2

  • 低血容量休克伴低体温的患者应及时复温

（3）复苏目标

  1. 原目标：

    1. 意识改善、心率减慢、血压升高和尿量增加

    2. 50-85%达到该指标后仍有低灌注，持续存在可导致病死率增高

  2. 新目标：

    1. 收缩压90-120mmgh，脉搏＜100bpm

    2. 尿量＞40ml/h

    3. 血Na＜140mmol/l

    4. 乳酸恢复正常

      1. 乳酸正常作为终点，优于MAP和尿量

      2. 复苏24h内血乳酸恢复正常，病因消除时，生存率明显增加

    5. 碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测

    6. 意识清楚或好转，无显著脱水貌

    7. 大量失血者：HB达80g/l，Hct达25-30％为宜

五、二次评估（全面评估）

1、评估

  • 能纳入评估患者范围：

    • 大出血患者生命体征稳定、液体复苏和药物治疗开始后

    • 初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估

  • 内容：病史、查体、实验室检查

  • 结果：严重程度、诊断、有无活动性出血、预后

2、临床治疗

（1）基础治疗：

  • 病情危重且原因不详时，在复苏同时可以采取经验性用药：

    • 严重上血：生长抑素＋PPI

    • 高度怀疑EGVB：生长抑素＋PPI+血管升压素＋抗生素

    • 明确病因后，根据具体情况调整方案

（2）治疗药物

  • 抑酸

    • 最佳水平：pH＞4每天达8h以上，pH＞6每天达20h以上

    • 机制：

      • 提高胃内pH，促进PLT聚集和纤维蛋白凝块的形成（pH＞6促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施）

      • 避免血凝块过早溶解，利于止血和预防再出血

      • 同时治疗消化性溃疡

    • 埃索美拉唑起效最快，用于急性上血禁忌处理

      • 首次：80mg iv ---> 8mg/h IBN或ivgtt

      • 常规：40mg q12h ivgtt

    • 其他

      • 泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑

      • 法莫替丁（20mg+NS 20ml iv，bid）、雷尼替丁（50mg+NS 20ml ivs，q6-8h）

  • 止凝血

    • PLT缺乏：避免使用司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗

    • 血友病：输注凝血因子+PPI

    • 凝血障碍：

      • 输注新鲜冰冻血浆，血栓弹力图监测引导下的成分输血

      • 留置胃管者：硫糖铝混悬液或冰肾（去甲肾上腺素8mg+NS 100-200ml）

    • 其他：

      • 新型口服抗凝剂（NOAC）增加胃肠道出血的风险

      • 治疗纠正后INR在1.5-2.5，可进行内镜检查治疗

    • 止血药物用法及机制

  • 抗生素：肝硬化急性静脉曲张破裂出血，可预防性使用抗菌药物

（3）三腔二囊管

  • 有效控制出血，复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症

  • 药物难控制时的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件

  • 进行气囊压迫时，

    • 根据病情8-24放气１次

    • 血止后24h，放气观察24h，仍无出血即可拔管

（4）急诊内镜

  • 出血24h内，血流动力学稳定后，无严重合并症尽快行急诊内镜

  • 高危征象，怀疑EGVB患者，应在12h内进行急诊内镜检查

  • 内镜下止血后，再出血预测指标：

    • 血流动力学不稳定

    • 胃镜检查有活动性出血

    • 溃疡大小＞2cm，位于胃小弯或十二指肠后壁

    • 血红蛋白＜100g/l

    • 需要输血

（内镜forrest分级）

（5）介入治疗

  • 大出血无法控制应早考虑行介入

  • 方法包括：

    • 择性血管造影及栓塞（TAE）

      • 血管造影后，造影剂外溢部位滴注血管升压素或去甲肾上腺素，无效者可用明胶海绵栓塞

    • 经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TIPS）

      • 止血成功率达90-99%，但远期（≥1年）疗效不确定

（6）外科手术

  • 多种治疗措施后仍有约20%出血不能控制，

  • 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效

  • 可增加肝性脑病风险，且不能改善生存率

六、三次评估

1、再出血及死亡

（1）AIMS65评分（危险因素）

  • 白蛋白（Albumin）<30 g/L

  • 国际标准化比值（INR）>1.5

  • 神志改变（Altered Mentalstatus）

  • 收缩压（Systolic blood pressure）<90 mmHg

  • 年龄>65岁

（2）Blatchford评分

  • ≥6分为中高危， ＜6分为低危

  • 内镜检查前，预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施

  • 预测治疗需求或死亡风险方面，优于Rockall评分

（3）Rockall评分

  • 评估患者的病死率

  • ≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危

（4）Child-Pugh分级

  • 评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能

  • ≤3分预后较好，≥8分死亡率高

2、多器官功能评估

参考文献：

  • 药品说明书 用药助手

  • 低血容量休克复苏指南(2007）  中华医学会重症医学分会

  • 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015） 中国医师协会急诊医师分会

  • 维生素K、凝血酶......盘点常用19种止血药及注意事项  丁香园

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