深龋治疗中的几个注意事项

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深龋指的是龋坏组织接近于牙髓组织。深龋治疗就是在接近于牙髓组织的牙本质上进行。如果充填深龋的药物和材料选择不正确，药物通过牙本质小管；能使牙髓组织发炎。深龋治疗应注意以下问题。

深龋病人一般主诉大概有3种：1、龋洞，刺激时牙齿疼痛。2、食物嵌入龋洞，去除嵌塞食物，立即不痛。3、牙齿疼痛过；现在不痛：检查者根据病人的病史，重点追问有无自发性疼痛史。 所谓自发痛指的是：在没有任何刺激情况下牙齿产生疼痛，如夜间休息时牙齿疼痛。自发痛表示牙齿的牙髓组织发炎；在临床病人中，深龋牙痛可不典型，可归纳为：①睡觉前牙齿隐痛，但不影响睡觉。②冷、热刺激牙齿时，感觉牙齿疼痛的时间明显延长。③过去疼痛，现在不痛。以上3种不典型牙痛，只要具备其中1种疼痛，就需要作牙髓治疗。深龋治疗，了解病史很重要，特别是了解有无上述3种不典型牙痛史，对于深龋治疗效果的好坏关系更大。

深龋洞底检查可采取看、探、挖等手段，搞清龋洞底的情况。防止洞底情况不清楚，影响治疗效果，造成不必要的痛苦。

看：察看洞底的颜色有无变化。正常洞底为牙本质组织，呈淡黄色。发生牙本质脱钙时的颜色应是淡黄与浅褐色之间的颜色变化。通过口腔检查镜(口镜)反光到龋洞底。观察到的颜色透红，为活髓的标志。如果洞底有黑色点状或不规则小片区域改变，说明龋洞底是牙髓坏死的标志。除了看龋洞底之外，还要看各个牙髓角的颜色有无变化。如果发现髓角黑染性变化也说明是牙髓坏死后的问题。

探：探查龋洞底有3个目的：

①了解龋洞底的敏感性。洞底的敏感性主要有两种情况：第一种情况，龋洞底敏感，探查洞底时，感觉酸痛。第二种情况，龋洞底不敏感。洞底不敏感也有两种可能性：第一种可能性是龋坏后形成继发性牙本质。第二种可能性是牙髓已经坏死。

②了解龋洞底有无穿通(牙神经有无外露)，医学上简称为有无穿髓。穿髓点探诊时可引起剧烈疼(爱口腔)痛，通到剧烈疼痛的穿髓点是活髓的表现。如果穿髓点探诊时没有疼痛反应，说明牙冠的牙髓(牙冠的牙神经)已经坏死。

值得注意的是：龋坏后的牙齿有过自发性疼痛，现在不痛，探查时，必须仔细探查龋洞的洞底、洞壁和髓角。并施以一定的压力，检查洞底的硬度，寻找穿髓点，肪止牙髓炎疾病漏诊。但也应该防止压力过大，刺穿了没有自发性疼痛的牙齿。检查时，探诊的力量要适当。

③了解洞底的硬度。

了解洞底硬度的临床意义是：为充填龋洞决定垫底药物。如龋洞没有疼痛史，但洞底牙本质软化，可以使用氢氧化钙垫底，医学上称为再矿化。经过再矿化的软化牙本质仍然可以保护牙髓，再在经过再矿化的牙本质上使用磷酸锌水门汀垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。

挖：去除龋坏组织可用高速牙钻，但洞底的软化牙本质最好采用挖除方法，因为可以控制去除多少腐质，防止机器去腐发生意外穿髓。

关于软化牙本质是否去除的问题，历来有两种意见：一种意见主张保留。其理由是软化牙本质经过再矿化而被保留。另一种意见主张去除。其理由是软化牙本质已经感染，保留下来，将来继续龋坏，影响牙髓；我们在临床上发现，以上两种意见都比较片面地强调牙洞底的软化牙本质，临床处理时问题不少。因此，我们在临床工作中采取了结合病史，决定软化牙本质是否去除的方法，效果较好。

一般来说，具有以上讲到的三种不典型牙痛史，我们采取去净软化牙本质；检查洞底并观察洞底牙本质色、质、硬度情况。凡能找到穿髓点或洞底黑色改变，都应作牙髓治疗。如果没有前面讲到的不典型病史，我们采取保留软化牙本质。在软化牙本质上放置氧化锌丁香油糊剂，暂时封起来，并观察1周时间。如果1周内牙齿没有疼痛，说明牙髓组织没有炎症，可以保留一部分氧化锌丁香油，永久充填。最后，选择充填材料。

选择充填材料的原则是

1、材料对牙髓没有刺激性。

2、材料对软化牙本质有再矿化作用或有利于修复性牙本质的形成。

3、材料具有一定强度；能够负担咀嚼压力。

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