实习医生倒计时 | No.24 医生的工作

他的感谢

实习医生倒计时第24周：医生的工作

医生的工作不只是治疗

两难

如果上消化道出血的病人突发心梗，或者心梗的病人突发上消化道出血，该怎么处理？

这是大刘哥抛给我的问题，我没有体会到问题的关键，自然是回答得一塌糊涂。

上消化出血的处理原则和心梗的处理原则完全相反：

上消化出血要止血，自然会用促进血液凝固的药物；而急性心梗常由于血栓堵塞血管造成，所以要用抗凝药物，防止血液的高凝。

所以这样的病人摆在你面前，你要怎么处理？

大刘哥也没有给出答案。

这样的病人会不会在临床上出现呢？

我也不知道，但谁也不敢说这样的情况不会在临床出现。

回想自己接受的医学教育中，课本绝对不会写出这样的病例，课堂也不会教这样的病例。

我所接受的，更多的是A到B，B到C的过程。

所有的腰椎穿刺教学视频，都告诉你找准位置，针进去便有脑脊液流出来。

却从没有告诉你如果没有脑脊液流出来的时候，该怎么处理？

而后者就是所谓的——临床经验丰富。

排除上消化道出血心梗病人这样极端的例子，临床上术后病人出现下肢深静脉血栓的病人同样面对这样两难的困境。

处理起来也同样是矛盾重重，而这个困境便是瑞金医院努力尝试去攻克的，建立起标准的深静脉血栓的处理流程与方案。

所谓的困境，克服了便是新的天地，克服不了就是两难。

纠结

54床是个“固执倔强老头”。

周四的内镜黏膜剥离术（ESD）术后，病人自觉腹胀，于是行胃肠减压，放了根胃肠引流管。

凌晨3点多，管子中有不凝的暗红色引流液，于是叫醒值班医生。

值班医生考虑是手术创面的术后渗血，于是再次用止血药，并急查血常规、抗凝血等。

早晨查房的时候，李老师提出要胃镜观察胃内伤口情况，必要的时候可以行内镜下的止血。

但是患者拒绝，甚至怪罪医生术后没有及时给他用输液泵（其实输液泵内的药物之前采用的是静脉滴注的形式，就是常见的“输液”）。

同样对于放置的胃管很排斥，称自己已经不出血，要医生将胃管拔出。

反复劝说都无用，甚至说出“我自己的身体情况，我了解。”

坚称自己情况好转，不要做胃镜检查，要拔掉胃管。

他反驳医生的论据是他表弟之前行胃大部切除手术的时候，没有放胃管，很顺利。而他的手术比表弟轻，所以他也不需要放胃管。

甚至从隔壁床位了解住在自己床位前任，也是同样的手术，却没有下胃管，所以自己不应该下胃管。

旁边实习的我听到这样的理由，真的很无语。

每个人的年龄不一样，身体情况不一样，病情也不一样，怎么能这样简单地雷同比较呢？

医生建议胃镜检查，可病人执意不做，医生只能说胃管引流再观察一天。

在走廊上，我颇不理智地低声说“我倒希望他因坚持不做胃镜，结果消化道出血不止，吃些苦头。这样才知道配合医生治疗的重要性。”

“他这情况也很尴尬，出的血不多，要是出的血很多的话，病人还是会很配合胃镜检查。”李老师没有认可我的气话，倒是解释道。

谨慎的医生，对于每个突发的情况，都会想到最坏的结果，做最充分的准备，可是患者却常常不理解，反倒说自己的情况挺好的，甚至和医生讨价还价。

谁敢赌最坏结果的概率？

于是医生会反复做病患的思想工作，51床便是这样的。

51床就是上周入院时，朝住院医生发火的老太太。

住院一周，肝酶从一千多下降到了一百多，可胆红素却“噌噌噌”往上涨，整个人都发黄。

两位主治老师都考虑是肝脏小胆管的炎症，而其处理的方法就是使用糖皮质激素。

可是激素——在大多数人眼中——都是洪水猛兽。副作用大得吓人，不到万不得已千万不用。

老太太就是抱有这样的观点，于是拒绝老师们提出的治疗措施。

我知道，所有的纠结都会有源头，找到根源就能迎刃而解。

我试图找这个根源，于是陪老太太外出检查的时候，闲聊中和他解释激素使用的必要性，强调医生对于药品的使用是根据患者的受益来思考，也试图想知道真正阻碍她做出选择的原因，可是无疾而终。

最终两天后，病情没有缓解，老太太才最终同意激素治疗。

可如果最后老太太仍死活不接受激素治疗，最终的结局又会是怎样？

落幕

“你们要想着这场戏该怎么收尾，该怎么落幕。”

“不能想着将她从青海带出来，不考虑怎么带回去！”

这是肿瘤科张俊主任在办公室会诊时，对85床家属说的话。

85床是我在消化内科收的第一个病人，最初因为脐周皮肤逐渐增大的肿块于当地医院就诊，检查下来的结果是胰腺恶性肿瘤，行胰腺手术并进行36次的放疗。这次来上海，是想来大医院复查。

我在采集病史的时候，我疑惑的是既然脐周有肿大的结节，意味着肿瘤转移，分期必定很高，为什么会选择手术？

手术的原因，已经不得而知。在接下来的日子，所有的检查都提示肿瘤已经转移到大肠。她本人也有便血症状，意味着肿瘤已经穿透肠壁。

病人的身体也逐渐虚弱，她也知道自己的状况，这样的结果肯定不在她的期待中。

家属期望能及时上化疗方案，张俊老师便有了上述的对话。

如果化疗上去后，病人的身体更加虚弱，那么该怎么办？

化疗是杀敌一千，自损八百。

现在没有病理标本，无法免疫组化，更无法对症选择化疗方案，只能是盲目的化疗，伤害更大。

从青海寄标本，在等病理免疫组化的时间太长，病人是否能够等待。

这些都是需要考虑的，而这些问题往往都是家属没有考虑到，只想到往前冲冲冲，却发现没有了退路。

一场戏，不能没有体面的落幕

放弃

56床病人来自安徽黄山，是我的老乡。

我有些后悔告诉他，我是他老乡。

他主要的症状就是低热、腹胀和头疼，黄山本地医院的诊断考虑是“结核性脑膜炎、结核性腹膜炎”。

在进行抗结核治疗后，稍有缓解却再次复发。腹水脱落细胞检查有腺癌细胞，于是来我院做了PET-CT，却没有提示阳性病灶。

来我院进一步检查，结果基本没有太大差别，除了腹水中的肿瘤细胞，不排除间皮瘤。

关于结核感染，是不是能确诊？其实从黄山到上海，一直是个疑问。

唯一能支持是PPD与T-SPOT试验阳性，可是腹水和脑脊液中却没有检出结核杆菌；甚至在脑脊液中真菌标志物葡聚糖还阳性，可也没有检出真菌。

谁都不敢说他肯定结核感染，但谁也不敢排除结核感染。

于是这顶“结核感染”的帽子，阻碍了他的很多检查。

手术室是不面向他开放的，万一是结核感染的话，手术室要封闭三天，要耽误多少台手术；肿瘤化疗也是不敢给他上，万一免疫力下降，结核复发，谁敢承担责任……

他更多的时候，躺在床上，于是他决定回家躺着，于是他走了。

我翻看着课本上关于肠结核与克罗恩病的鉴别中提及肠镜下表现，却想着“课本上写的这些都是没有用的，毕竟结核病人可能连做肠镜的机会都没有。”

前者是理论，后者更为真实。

其实他若继续住院，最终的结果也只是知道肿瘤的原发灶以及病理分型。从现有的证据来看，预后都不会很好。

残酷的说，就是明白自己是怎么死的。

其实每个人不都是向死而生吗？

面对无法避免的死亡。

不同的是，他知道它快临近，而我却还以为它很遥远。

妥协

周末值班交班，知道后组收了个胰腺癌术后的病人，主诉是气促，呼吸困难。

翻看他在外科的病史，才发现他情况不妙。

肚子打开发现肿瘤肝脏转移，肝脏的表面都是结节，只能行姑息治疗手术。

家属是抱着“好了就出院，不好也出院”的心态来我科。

晚上值班，我很少进他的那个房间，因为我感到害怕，害怕病人或者家属问我的问题，害怕他们眼中希望的目光，害怕他们对我的善意……

虽然我知道上述都不会发生，但内心却始终抵触着。

83床入院的时候，差点将大刘哥惹毛了。

可是接下来的检查似乎也告诉我们他胃内的占位是个肿瘤。医生替他着急，帮他请外科会诊，可他的意愿却没有那么强烈，不想检查，不想手术。

背后的原因，我不知道，但总有人知道。

三年前，我在看《神之病历》，对“大医生”嗤之以鼻，不屑一顾。

却发现“终有一天我们会变成自己讨厌的人”。

会不喜欢那些绝症的病人，像大医生手写的那张纸上“判断为不能手术，已向本人说明了情况。”

安昙女士开始便血，大量失血，护士帮助止住了血。安昙女士的胆囊癌从胆囊扩散到周围的内脏器官。护士要安昙女士的主治医生的栗原一止想想治疗办法，一止盯着片上的病灶说：“不是考虑治疗的办法，是考虑怎么跟本人说。”

医生的工作不只是治疗。

……

一止想起了安昙女士从他手中转去大学医院，那时候，病变部位不是很大，只是手术难度比较高，还是希望有可能进行手术。

三周后，安昙女士持着大学医院的回信回来了，回信上写着“判断为不能手术，已向本人说明了情况”

72岁的安昙女士，没有孩子和亲戚，丈夫早已去世。所谓的说明情况只是说“你还有半年的时间，没有治疗的办法，想干什么就干什么吧”。这是哪来的混蛋医生，一止心里想。

……

在安昙女士写给栗原一止最后一封信中说道：

“能遇到先生真是荣幸，我这一辈子一直痛恨着命运之神，可最后的最后把这些怨恨都化作感谢也深感不足。”

想起我去大学医院的时候，大医生说过的话：“大学医院不是为安昙女士这样的人看病的地方。”那我在哪儿看病好呢？我问道。大学医院的医生只是露出为难的表情。不过，那时我马上想起先生的面孔，先生一定会伸手帮助我这个身患绝症的老太太，我知道这一点。

生病是非常孤独的事。

我知道先生每天非常劳累，可还是希望先生今后能把给我温暖的时间给予更多孤单的人，总觉得先生无论何时都在思索着不知道是什么样的问题，我没有能力和时间帮先生出点主意。不过有一件事是可以确定，就是先生对我的治疗是很出色的

对于生病的人来说，最难受的是孤独。先生帮我消除了孤独，还告诉我，即使病治不好，还有很多事让你觉得活在世上真好。

万一，先生遇到什么挫折失去自信的时候，我会大声地说

多亏先生，我才能有这样开心的一刻。

说不定是丈夫去世后三十年中最为开心的时刻。

一止哭了，湿了文字变得模糊不清。

——《神之病历》

我真的好想成为栗原一止。