美军2017版战术战伤救护指南（TCCC）系列介绍（中）
1996年美国《军事医学》杂志上发表巴特勒文章
《特种作战的战术战伤救治》
历经多年数轮更新、多年实战检验
形成美军一线战伤急救指南
并在现代战场收到奇效
被视为美在阿富汗、伊拉克战场上重要战果之一
2011年，美、英、加、澳、新5国
将战术战伤救治作为战场急救培训的标准内容
目前TCCC更新至2017版。
TCCC在战场上的目标性、操作性很强
美军总结发现
有相当一部分战斗死亡原因是可预防性的
如约9%伤亡为严重创伤出血
1%为呼吸道堵塞
5%为张力性气胸。
上期推送了TCCC指南的上篇
重点介绍了对以上三大死亡原因的战场急救
错过的可以点击这里
下面继续介绍TCCC战术区救护的后续内容。
1. 低体温预防
A. 尽量减少伤员接触降温因素。如果可行的话，保持穿戴或携带防护装备。
B. 如果可能的话，更换湿衣服。尽快把伤员放在隔温表面上。
C. 将低温预防与管理套件中的即热毯子盖在伤员的躯干（不直接在皮肤上），用热反射单（HRS）覆盖伤员。
D. 如果无HRS，可以使用前面推荐的Blizzard生存毯和即热毯组合。
E. 如果上述物品不可用，使用干燥的毛毯、雨披衬垫、睡袋或是能保存热量的任何物品，并保持伤员干燥。
F. 如果需要IV输液，则首选温液体。
2. 贯穿性眼外伤
A. 注意到或怀疑有贯穿性眼外伤：
● 进行现场快速测试视力并记录所见。
● 刚性护眼罩覆盖（不是压力眼罩。）
如果可能，确认服用战伤药盒（CWMP）中的400 mg莫西沙星片剂。如果不能采取口服莫西沙星，IV /IM给予下述的抗生素。
3. 监测
A. 如有指征，且高级电子监控设备可用，则启动电子监测。
4. 镇痛
A. 战场上的镇痛一般应使用以下三种选择之一：
选项1
轻度至中度疼痛，伤员仍能战斗
TCCC战伤药盒（CWMP）
泰诺 650mg双层片，2片/8h
美洛昔康 15mg，PO，1次/d
选项2
中度至重度疼痛，伤员无休克或呼吸窘迫，且没有发生之的显著危险。
口服粘膜下芬太尼枸橼酸盐（OTFC）800μg（锭剂形式）
在面颊和牙龈之间放置锭剂。
不要咀嚼锭剂。
选项3
中度至重度疼痛，伤者处于失血性休克或呼吸窘迫，或伤员有发生之的明显风险。
氯胺酮50mg，IM或IN，或
氯胺酮20mg，缓慢IV或IO
重复剂量，q30min prn，IM或IN
重复剂量，q20min prn，IV或IO
镇痛终点：控制疼痛或眼球震颤的发展（有节奏的来回运动的眼睛）。
镇痛注意事项：
B. 给予OTFC或氯胺酮后，可能需要解除伤员武装。
C. 在给予阿片类或氯胺酮之前，用AVPU方法检查精神状态并记录。
D. 对于所有使用阿片类药物或氯胺酮的患者，密切监测气道、呼吸和循环。
E. 管理OTFC的指导：
● 建议用胶带将伤员的手指和锭剂粘在一起作为额外安全措施，或用别针和橡皮筋将锭剂（有张力下）连接在服装或标牌架上（主要目的在于防止伤员昏迷后发生麻醉中毒反应）。
● 15min后重新评估
● 必要控制剧烈疼痛时，在另一侧添加第二锭剂。
● 呼吸抑制的监护
F. 吗啡（IV）是OTFC的替代物，如果开通了IV。
● 5mg，IV/IO
● 10min后重新评估。
● 必要时每隔10min重复一次，以控制剧烈疼痛。
● 呼吸抑制的监护。
G. 可使用阿片类镇痛药时，准备好急救用纳洛酮（0.4mg，IV或IM）。
H. 氯胺酮和OTFC都有可能加重严重的TBI。战斗医生、医务人员或PJ必须在他或她的镇痛决定中考虑到这一事实，但是如果伤员能够抱怨疼痛，那么TBI的严重度可能不足以阻止氯胺酮或OTFC的使用。
I. 眼外伤不排除氯胺酮的使用。使用氯胺酮对眼睛造成额外损害的风险较低，如果伤者处于休克或呼吸窘迫，或有发生之的重大危险，则最大限度地增加伤员存活机会是优先的。
J. 氯胺酮可能是减少有效镇痛效果所需的阿片类药物的辅助药物。将氯胺酮给以前接受过吗啡或OTFC的伤员是安全的。IV氯胺酮应在1min以上。
K. 如果在使用阿片类药物或氯胺酮后，出现呼吸降低，用气囊阀面罩或口面具提供通气支持。
L. 昂丹司琼（Ondansetron）4mg口腔溶解片（ODT）/IV/IO/IM，根据需要每8h用于恶心或呕吐。如果恶心和呕吐没有改善，每8h的剂量可在15min内重复一次。8h内不要超过8mg。口服昂丹司琼不是一种可接受的ODT制剂替代品。
M. 重新评估重新评估重新评估！
5. 抗生素：
推荐用于所有开放性战伤
如果能够服用口服药物:
● 莫西沙星（CWMP中），400mg/d，1次/d。
如果不能服用（休克，无意识）：
● 厄他培南，1次/d，IV/IM
6. 检查和包扎已知的伤口。
7. 检查其他伤口。
8. 烧伤
A. 面部烧伤，尤其是在封闭空间内发生的烧伤，可能与吸入性损伤关联。积极监测这类患者的气道状态和血氧饱和度，并考虑早期气道手术，应对呼吸窘迫或氧饱和度下降。
B. 使用九分法估计总体表面积（TBSA）烧伤接近10%。
C. 用干燥、无菌敷料覆盖烧伤部位。对于大面积烧伤（> 20%），考虑将伤员放在低温预防套装里的热反射单或Blizzard生存毯，既可覆盖烧伤区，也可防止低体温。
D. 液体复苏（USAISR十条规则）
如果烧伤>20% TBSA，IV/ IO通道开通后立即启动液体复苏。复苏应该先用乳酸林格液、生理盐水或羟乙基淀粉。如果用羟乙基淀粉，输液量不超过1000ml，随后按需量给乳酸林格氏液或生理盐水。
初始IV / IO流速率的计算公式为20%TBSA×10ml/h的成年人体重4080kg。
80kg以上，每10kg提高初始速率100ml/h。
如果失血性休克也存在，失血性休克复苏优先于烧伤休克复苏。按照TCCC准则第6部分，管理IV/IO液体。
E. 根据TCCC指南第10部分，镇痛可以用于治疗烧伤疼痛。
F. 院前抗生素治疗的指征不仅是烧伤，应按照TCCC指南第11部分，给予抗生素预防贯穿伤的感染。
G. 所有TCCC干预可在烧伤患者的烧伤皮肤上或通过烧伤皮肤进行。
H. 烧伤病人特别容易患低体温。应特别注意屏障热损预防的方法。
9. 骨折上夹板并重新检查脉搏。
10. 沟通
A. 如果可能的话，与伤员沟通，鼓励、安抚和解释等护理。
B. 尽可能快地与战术指挥员沟通，并在整个伤亡事故处理过程中进行沟通。向指挥员提供伤亡状况和后送需求，以帮助协调后送所需。
C. 与后送系统（伤员后送协调单元）沟通，以安排TACEVAC。如果可能的话，与医疗提供者沟通撤离所需，移交受伤的机制、持久的损伤、体征/症状和给予的治疗。酌情提供额外信息。
11. 心肺复苏（CPR）
A. 在战场上，爆炸或贯穿创伤的受害者，如果没有脉搏、没有换气、没有其他生命迹象，对他们实施复苏不会成功，也不应该尝试。然而，躯干创伤或多发伤者，在TFC期间没有脉搏或呼吸，应进行双侧胸腔穿刺减压，以在停止救护之前确认他们没有张力性气胸。该过程与之前（5a）部分中所述相同。
12. 填写伤票
A. 在TCCC卡（DD 1380表格）记录临床评估、治疗和伤员的状态变化。将信息与伤员一起转交到下一级救治。
13. 准备后送
A. 给伤员完整的、牢固的TCCC卡（DD 1380）。
B. 处理好绷带和包扎的所有松散端。
C. 整理好低温预防单/毯子/束带。
D. 根据需要，固定担架带。对长时间的后送，考虑额外的垫子。
E. 根据需要，为能行走的病人提供指导。
F. 按照单位标准操作程序，对伤员进行后送分级。
G. 按照单位标准操作程序，维持后送地点的安全。
后续内容，下期分享