『伤寒验案』伤寒名医验案：白虎加人参汤

白虎加人参汤【方药】知母六两（9克）石膏一斤（碎）（30克）甘草二两（炙）（3克）粳米六合（9克）人参三两（9克）【煎服】上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，（现代用法：同白虎汤）。【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加入参汤主之。（26）伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。（170）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）【解说】本方用于阳明热盛，津伤气耗之证，或暑病见气津两伤者。其特征是：在白虎汤证基础上突出烦渴不解，脉大无力之证，或兼见背微恶寒等。在白虎汤中加人参，既清阳明之燥热，又能益气生津，一举两得。【运用】一、发热许叔微医案：从军王武经病，始呕吐，俄为医者下之，已八九日，而内外发热。予诊之曰：当行白虎加人参汤。或云既吐复下，是里虚矣，白虎可行乎?予日：仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤，证相当也。盖吐为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈。（伤寒九十论·证三十六)）按语：本案始因胃热呕吐，误用攻下，邪气弥漫，而致内外发热，恰合《伤寒论》168条“伤寒，若吐若下，七八日不解，热结在里，表里俱热’’之白虎加人参汤证。本案叙证过简，除发热外，还当有大渴引饮，脉来洪大，汗出恶风之证。二、遗尿许叔微医案：城南妇人，腹满身重，遗尿，言语失常。他医日：不可治也。肾绝矣。其家惊忧无措，密召予至，是医尚在座。乃诊之曰：何谓肾绝?医家日：仲景谓溲便遗失，狂言，反目直视，此谓肾绝也。予曰：今脉浮大而长，此三阳合病也，胡为肾绝?仲景云：腹满身重，难于转侧，口不仁，谵语、遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足厥冷，白虎证也。今病人谵语者，以不当汗而汗之，非狂言反目直视，须是肾绝脉，方可言此证。乃投以白虎加人参汤，数服而病悉除。（《伤寒九十论·证六十一》）按语：本案叙理甚明，堪为后世之垂范。三、严重饥饿症陈定生医案：吴某某，女，35岁，1987年12月2日入院。六个月前出现不明原因的强烈饥饿感，伴周身出汗、心慌、四肢颤抖，进食后症状即消失。初每日发作3～5次，后日渐加重，食毕即饥饿，需不断进食。三个月内体重由52公斤增加至87公斤，腹围由78厘米增加至126厘米。全身无力，行走困难。无烦渴多饮，血压、脉搏、体温、呼吸均正常。作B型超声、脑CT、脑血流图、24小时尿17羟、17酮类固醇、空腹血糖测定等多项检查均正常。在郑州某医院按“下丘脑综合征刀治疗月余，病情反而加重。后转某中医院以“中消”症服‘加味玉女煎”“知柏地黄汤”等百余剂，未见效果。入我科后，停服以往所用一切药物。予白虎加人参汤每日1剂，分两次煎服。服药1剂，次H（／k院第二日）强食症状即消失，每日三餐各进食三两已可。6天后体重下降5．5公斤。第8日能下床活动，生活自理。第12日痊愈出院。共服药12剂。出院后随访半年未反复，体重、腹围恢复如病前，能正常参加田间劳动。（中医杂志1989）按语：本案中虽无多饮、多尿、大便干燥之证，但善饥多食一症其病机与“中消’’相似。在治疗方面，程钟龄提出“治中消者，宜清其胃而兼滋其肾。虽未明其方药，但已立其大法。《素问·阴阳应象大论》云：“壮火食气。本案也确实现有气虚之证，故以白虎加人参汤清热、益气两相兼顾，投之果中。四、热盛伤津（甲状最危象）张博明医案：杨某，女，26岁。因患“甲亢’病在我院门诊服药后于1986年4月26日收住院手朮治疗。手朮顺利。朮后24小时左右患者突然烦躁不安、谵妄、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮，大汗淋漓。舌红而少津、苔黄，脉数而虚大无力。诊断为“甲亢’朮后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛，气津两伤。治宜清热除烦，益气生津。遂投：生石膏100克，知母10克，炙甘草6克，粳米15克，人参10克。速煎1剂口服，上症迅速减轻。再投3剂善后，诸症消失，治愈出院。（湖南中医杂志）按语：甲状腺危象，临床常见身大热、汗大出、口大渴、脉虚大无力，为阳明热盛，气津两伤之象，符合白虎加人参汤之证机，用之屡验。五、消渴（糖尿病）刘景祺医案：金某，男，55岁，1981年3月11日初诊。口渴多饮，神疲消瘦，全身无力，已五六个月，某医院诊断为“糖尿病力·服中西药不效，前来就诊。化验尿糖（卅），空腹血糖240mg％。舌苔黄白厚，脉洪滑而有力。诊为消渴，乃阳明热盛，气阴两伤。治宜清热益气生津。处方：石膏60克，知母18克，甘草12克，粳米18克，麦冬30克，沙参30克，葛根18克，花粉30克，党参9克，6剂。二诊：口干与全身无力好转，尿糖（一），脉洪，前方继服12剂。三诊：口渴大减，饮水基本正常，全身较前有力。苔薄，脉洪。尿糖（一），空腹血糖140rag％，前方继服60剂。四诊：症状消失，苔薄白，脉滑。尿糖（一），空腹血糖80mg％。（经方验}1987"68）按语：三多一少病消渴，肺燥胃热肾精脱。本案所见，以胃热为主，兼有津伤气耗，故以白虎加参汤清热益气生津。《景岳全书》指出：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火，致耗津液者，但去其火，则津液自生而消渴自止。力据报导，本方用治消渴病热象明显者，有良效。六、暑厥黎庇留医案：林某某，女，38岁。夏月午睡后，昏不知人，身热肢厥，汗多，气粗如喘，牙关微紧。舌苔黄燥，脉洪大而芤。诊为暑厥。暑热燔灼阳明，故见身热炽盛；暑热内蒸，迫津外泄，则多汗而气粗如喘；热郁气机则肢厥；热上扰神明则神昏；脉洪大而芤，为正不胜邪之象。治以清暑泄热，益气生津。投白虎加人参汤：朝鲜白参、知母、粳米各15克，石膏30克，甘草9克。服1剂后，脉静汗止，手足转温，神识清爽，频呼口渴、且欲冷饮，再投1剂而愈。（广东医学．祖国医学版1963）按语：本案乃夏月中暑，津伤气耗而发病。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。又云：“因于暑，汗，烦则喘喝。”其四肢厥冷，乃因阳气闭郁于内，不达四肢所致。故以白虎加人参汤清暑热，益气津。待暑清热泄，气津两复，则厥疾乃瘳。七、痿证刘景祺医案：李某某，男，71岁，1979年7月23日就诊。全身无力已半年，两腿无力较甚，但关节不肿不痛，走路不过一里则劳累不堪，口渴喜冷饮，纳呆。脉洪滑。辨为阳明热盛，气津两伤。处方：石膏18克，知母18克，甘草12克，花粉18克，党参9克，粳米18克。服21剂，纳增，口渴止。现能步行三里而不倦，起坐自如。（《经方验））1987：68~69）按语：下肢痿软而见口渴喜冷饮，脉洪滑，乃病在阳明燥热内盛。《素问·痿论》指出：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。故阳明热盛，伤津耗气，使四肢筋脉失养而致肢体痿软，不能行走。故用白虎加人参汤加党参、花粉以清阳明燥热，兼以益气生津，此《素问·痿论》所谓“治痿独取阳明之又一法也。【补述】俞长荣《伤寒论汇要分析》载：玉锡村林某妻，产后三日，发热不退，口渴，烦躁不安。前医认为“败血攻心’’症，以生化汤加减治疗'反增气急，谵语，自汗出。病后二日（即产后五日）请我诊治。患者脉洪大而数，舌质红绛而燥。我与人参白虎汤。处方：生石膏一两二钱，知母三钱，潞党参一两，炙甘草二钱。嘱以粳米四两用水三大碗煮至微熟为度，取米汤三杯入上药，煎成一杯；剩余米汤留作次煎用（次煎两杯煎一杯），日服两次。时值隆冬季节，病家见方中有石膏，颇为疑惧。盖乡人虽不识药性，但石膏大寒则为群众所共知，且俗例“产后宜温不宜凉，所以犹豫不敢服用。后经我解释，说明产后宜温乃一般治法，如有特殊情况，则不受此拘限。古人治产后病，亦有用攻下或寒凉者（按指《金匮》用大承气汤以及竹茹、石膏之类）。可见产后不拒寒凉，有古训可资参考。现病者高热，口渴，烦躁，汗出，脉洪数，舌质红绛燥，是因热甚劫津，故前医用生化汤加减，症状反而增剧，便是明证。此证此时，急须清里热，救津液，用人参白虎汤乃依证施药。方中虽用石膏一两余，尚非极量，且先煮粳米作汤，可以扶脾胃养阴液；重用潞党参，能保护元气不致过伤，纵使无效，决不至胎害。病家听后，才半信半疑而去。服一剂后，症状大减，次日按照原方再服一剂而愈。这说明方药应用，当根据病情而施，不能受季节所拘。七、头痛樊文有医案：陈某某，男，35岁，1980年5月8日初诊。患者头痛已三年余，反复发作，殊为痛苦，在当地曾用中西药物、针灸、推拿等各种疗法，未能解除，特来郑州诊治。经某医院X线拍片、脑血流图、脑电图检查，未发现异常，诊为肌肉收缩性头痛，以镇静止痛治之，疗效不甚明显，乃求治于中医。症见头痛以前额为甚，外则皮肤紧束，内则闷胀而痛，终日昏昏沉沉，记忆力减退，甚则心烦意乱，难于成寐，寐则恶梦纷纭，唇干口燥，但不欲饮，舌质红，苔薄黄，脉浮数。证属热郁阳明经脉所致。治宜清热为主，佐以辛散止痛。方用：白虎汤加味：生石膏30克，知母l2克，炙甘草6克，粳米15克，白芷9克。药进3剂，头痛着减，余证随之好转。原方再进3剂。头痛愈。为巩固疗效，上方又服2剂，半年后随访，头痛未发作。（河南中医1989）按语：头痛起因繁杂，本案头痛以前额为甚，乃病在阳明也，以阳明胃经“循发际，至额颅’’之故。热郁阳明，循经上攻，故头痛。其心烦不寐、唇干口燥、舌红之证，均为阳明内热之象，故用辛寒之白虎汤以清阳明郁热。又观其证，口干欲饮，舌苔薄黄，脉浮，似有表不解之象，所以加白芷以解表散邪，同时又可引诸药直达病所，可谓一举两得。经方一百首 048、白虎加人参汤[组成用法]生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g、粳米20g、人参10g。水煎煮，分三次温服。[方证]1．本方主要用治以烦渴、多饮为特征的疾病。如肺炎、结核性脑膜炎等外感热病伤津的口渴、糖尿病、小儿夏季热（高热、多渴、多尿）、甲亢（尤其是甲状腺危象）、中暑（如日射病）等。2．其他如严重饥饿症、痿证、风湿热、产褥热、肿瘤、中风后中枢热等。[经验参考]按照张仲景的用药规则，添一药必当添一证。那么，本方较白虎汤添一味人参，其所添之证又当是什么呢?对此，不妨将这两张方子的原文作一番比较。从仲景条文来看，白虎汤各条无—条谈到渴证，而白虎加人参汤证则没有一条不涉及口渴的。《别录》载人参“调中，止消渴”。由此可见，本方治白虎汤证兼口渴者。张博明治26岁女，因患“甲亢”予手术治疗。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵语、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮，大汗淋漓。舌红而少津、苔黄，脉数而虚大无力。诊断为“甲亢”术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛，气津两分。治宜清热除烦，益气生津。遂投：生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人参10g。速煎1剂口服，上症迅速减轻。再投3剂善后，诸症消失，治愈出院（湖南中医杂志，1990；3：39）。藤平健患感冒，发病后第5日，服用葛根汤、小柴胡汤加石膏、小柴胡汤合白虎加人参汤，病情未见好转，因为痈苦，晨4时即醒来。严重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前区不适，高热达40．2°C，头面、身躯、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水。心下痞硬，鸠尾至脐腹满而上冲。晨5时不待天明即给奥田先生打电话，主诉胸中痛苦难忍，辗转反侧。8时热度为39．7°C，或感冒或肠伤寒，或败血症，令人不解。10时，奥田先生至而诊之，其脉洪大，烦渴自汗，背恶寒，心下痞硬等。诊为典型三阳合病，完全符合白虎加人参汤证。背微恶寒，微为幽微之微，即恶寒源于身之深处。服用白虎加人参汤l小时，恶寒、心下痞硬先消失，随之背中变温，心下轻爽。3个小时，体温已降至37．5℃，诸症全部消失，有食欲，很快入睡（汉方临床，1卷4号）。除了口渴外，脉象也是用方的鉴别点。《伤寒论》第26条说“脉洪大”，但结合仲景用人参的经验，编者认为脉大无力似乎更贴近临床。仲景用人参的经验有两个方面：一是多在汗、吐、下之后用人参，此时伤津的可能性很大；二是用人参多伴有心下痞硬。心下痞硬，暗含病人消瘦而不能进食。如此看来，脉象洪大的机会是不多的，尤其是非发热性疾病。如许叔微治从军王武经病，始呕吐，误为医者下之，已八九日，而内外发热。许诊之曰：当行白虎加人参汤。或云既吐复下，是里虚矣，白虎町行乎?许曰：仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤证相当也。盖吐者，为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈（《伤寒九十论·证三十六》）。方证中出现的“背微恶寒”是气虚所致，非表寒不解，其主证仍是大烦渴不解，必须分清主次。若遇表不解，恶寒、口淡不渴或渴不多饮，或喜热饮，汗不出者则忌用本方。吉益东洞在《方极》中说本方“治白虎汤证而心下痞硬者”，点出了本方证的腹匠特点，即心下痞硬，按之不痛，但腹胀有力。从方证的发展趋势来看，本方证是白虎汤证虚性化的发展，再进一步发展，则诚如徐灵胎所言“若更虚羸，则为竹叶石膏汤证矣”（《伤寒论类方》）。据生药专家考证，古时人参即今出于上党之党参，故一般情况可用党参，若虚脱之势重者，可用药力较强的东北人参，亦可选用西洋参。对高热津伤日久、有虚脱之势者，可加麦冬、五味子。《神农本草经》言知母治“消渴热中”，《名医别录》载人参“调中，止消渴”，现代药理表明本方具有降血糖作用，因此可用于治疗糖尿病。研究发现，知母和人参分别单用有降血糖作用，其余三味却无此作用。但人参和知母按5：9配伍时，消失降血糖作用。加入石膏在一定范围内，随石膏用量增加，降血糖作用增强，再加入甘草、粳米，呈药效增加作用（冉懋雄，中国药学杂志，1993；28（3）：165—168）。[原文点睛]1．服桂枝汤，大汗出后，大须渴不解，脉洪丈者，白虎加人参汤主之。（26）2．伤寒，若吐、若下后．七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上于燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（16日）3．伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）4．伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴投饮水无表证者，白虎加人参汤主之。（170）5．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）知母六两、石膏一斤（碎、棉裹）、甘草二两（炙）、粳米六合、人参三两。上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。[注论精选]徐大椿：烦渴不解，因汗多而胃液干枯，邪虽去而阳明之火独炽，故用此以生津止汗，息火解烦（《伤寒论类方》）。李东垣：高消者，舌上赤裂，大渴引饮，《逆调论》云，心热移于肺，传为膈消者是也，以白虎加人参汤治之（《兰室秘藏》）。尾台榕堂：白虎加人参汤，治霍乱叶泻后，大热烦躁，大渴引饮．心下痞硬，脉洪大者。又治消渴，脉洪数，昼夜引饮不歇，心下痞硬，夜间肢体烦热更甚，肌肉日消铄者。又治疟病大热如煅，谵语烦躁，汗出淋漓，心下痞硬，渴饮无度者（《类聚方广义》）。文梦香：白虎汤本是凉肺之剂，泻火之药，为阳明表实一症之主方。此因发汗后，热不退，大烦渴饮水，乃转阳明实热也。汗后故加人参补肺，以生津液，将凉泻之剂，变为凉补之剂，则极臻其妙矣。正所谓汗则亡阴之理，而俗医以为汗则亡阳，岂不大谬。观仲景汗后，俱用参可见矣。若漏汗不止，是伤气分之15g，则当用附子，与此相反，须辨明此救桂枝下咽，阳盛则毙之方；真武汤治承气入口，阴盛则亡之方，世医皆知未真而不敢用，特为拈出以救危症（《百一方解》）。徐忠可：论曰：白虎汤但能解热不能解表，故必无表证而里热者宜之。烦渴，里热之征也。至欲饮水知阴火燥烁，无阳而液干，阳虚甚矣，故加参以济之。若背微恶寒而口燥心烦者，盖背为至阴之地，今表热少里热多挟虚，故虽表退而有寒，比通身恶寒不同，故亦加参。若汗烦渴脉皆大者，则虽热而虚可知，故亦加参。若伤寒七八日，至大渴舌燥而烦者，甚至欲饮水数升，其热何如，特以热结在里，所以表热不除，而时时恶风，乃气伤于热而馁不可泥为表邪，亦白虎加参，以表之。微风为轻，里之因寒变热结为重也。设脉但浮而不滑，证兼头疼身痛，则虽表里俱热，而在表之邪浑未退，白虎不可用，即加参不更助其邪耶（《伤寒原方发明》）。