通脉四逆汤原文用法用量与原方组成注解
通脉四逆汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文用法与原方用量】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(伤寒论：317)通脉四逆汤方甘草二两(炙)附子大者一枚(生用，去皮，破八片)干姜三两(强人可四两)上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【功效配伍】通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。本方与四逆汤药味组成相同，只是附子、干姜用量有所增加而异，即选生大附子一枚，干姜由一两半加至三两。生附子、干姜大辛大热，加大其量则破阴散寒、回阳救逆之力更峻，并能破除阴阳格拒之势，而挽回欲脱之阳气。本方能使阳气恢复，阴气消散，阴阳相接，脉气通行，故名通脉四逆汤。
上三味药，水煮，去滓，分二次温服。
通脉四逆汤治阴盛格阳，临证可随症加减。若面色赤者，为阴盛虚阳上浮之戴阳，宜加葱白宣通上下之阳气，破除阴阳格拒；若腹中痛者加芍药，以通利血脉，缓急止痛；干呕者加生姜，以和胃降逆；咽痛者加桔梗，以利咽开结；若利止脉不出者，加人参大补元气，益气生津，固脱复脉。方后指出“病皆与方相应者，乃服之”，意在示人处方用药时，必须据病随机辨证用方，乃能取效。
【方证论治辨析】通脉四逆汤治少阴病，阳衰阴盛格阳证。症见里寒外热，下利清谷，手足厥逆，脉沉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或伴腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出。
少阴病里寒外热，即里真寒外假热，此为病机和病证特点的概括。下利清谷，手足厥逆，脉沉微欲绝，是阳气衰微，阴寒内盛之真寒；身反不恶寒，其人面色赤，则为虚阳浮越于外之假热。本病病势危笃，症状多变，故有诸多或然症。若脾肾阳虚，气血凝滞，则伴腹痛；阴寒气逆犯胃，胃失和降，则伴干呕；虚阳上浮，郁于咽喉，则伴咽痛；阳气大伤，阴液内竭，则利止脉不出。此阴盛格阳，里有真寒，外有假热，阴阳有离决之势，较单纯的阳衰阴盛之四逆汤证重急，故用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外以治之。
【原文】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤[1]
主之。(金匮下利：45)
通脉四逆汤方
附子大者一枚(生用)干姜三两(强人可四两) 甘草二两(炙)上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
注释：
[1]通脉四逆汤：《金匮要略》药物组成与《伤寒论》同。
通脉四逆汤治寒厥下利。症见下利清谷，里真寒，外假热，汗出而四肢厥冷。
本证下利清冷，为脾肾阳虚，阴寒内盛；身微热，为阴盛格阳，虚阳外浮。汗出而四肢厥冷，为阴从下利而欲下脱，阳从汗出而欲外越，阴阳之气不相贯通，并有阴阳离决之势。治用通脉四逆汤回阳救逆。
【用方思路】通脉四逆汤和四逆汤两方的药物组成相同、功效相似，皆为少阴阳衰阴盛，或为脾肾阳虚，或为心肾阳虚而设。但两方的用药量不同，功效强弱有差异，故所治证候有轻重之别。通脉四逆汤适用于少阴阳衰阴盛，格阳于外，表现为里真寒而外假热，较四逆汤证为重为急，临证可随机增加药量，以回阳救逆。临床应用参照四逆汤。
【医案举例】范中林医案：车某，男，74岁，成都市居民。1975年4月初，感受风寒，全身不适。自以为年迈体衰，营卫不固，加之经济困难，略知医药，遂自拟温补汤剂服之。拖延10余日，病未减轻，勉强外出散步，受风而病情加剧，头昏体痛，面赤高热，神志恍惚。邻友见之急送医院。查体温39℃，诊为感冒高热，注射庆大霉素，并服西药，高热仍不退，病势危重，遂邀范老至家中急诊。初诊患者阵阵昏迷不醒，脉微欲绝。已高热3日，虽身热异常，但重被覆盖，仍觉心中寒冷。饮食未进，二便闭塞，双颧潮红，舌淡润滑，苔厚腻而黑。患者年逾七旬，阴寒过胜，恐有立亡之危。虽兼太阳表证，应先救其里，急投通脉四逆汤抢救之。处方：生甘草30g，干姜60g，制附片60g(久煎)，葱白60g。
辨证：患者高热，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似阳热之象。虽高热，反欲重被覆身；身热面赤，而四肢厥冷。二便不通，却腹无所苦。苔黑厚腻，但舌润有津。高热神昏，无谵妄狂乱之象，而脉现沉微。参之年已古稀，体弱气衰，实一派少阴孤阳飞越之候，生气欲离，亡在顷刻。故应投通脉四逆汤加葱，直追其散失欲绝之阳。
二诊：服上方2剂，热退，黑苔显著减少。阳回而阴霾之气初消，阴阳格拒之象已解。但头痛，身痛，表证仍在；肾阳虚衰，不能化气，故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳，加葱生少阳生发之气。处方：麻黄10g，制附片60g(久煎)，生甘草20g，葱白120g，4剂。
三诊：上方服4剂，头不觉昏，二便通利，黑苔退尽，惟身痛未除。虽阳回表解，但仍舌淡，肢冷。阴寒内盛，呈阳虚身痛之象，宜温升元阳而祛寒邪，以四逆汤加辽细辛主之。处方：炙甘草20g，干姜30g，制附片60g(久煎)，辽细辛6g，2剂。
四诊：服2剂，余症悉除，其大病y后，真阳虚衰，以理中汤加味调理之。处方：潞党参15g，炒白术10g，炙甘草10g，干姜片15g，制附片30g，茯苓12g。1979年7月18日追访，患者已79岁高龄。自病愈后，几年来身体一直很好。[范学文.范中林六经辨证医案选.北京：学苑出版社，2007：107-108.]