『伤寒验案』伤寒名医验案：黄芩汤

黄芩汤一、痢疾倪少恒医案：王某某，男，30岁，1953年4月11日初诊。患者病初恶寒，后则壮热不退，目赤舌绛，烦躁不安，便下赤痢，徽带紫暗，腹中急痛，欲便不得，脉象洪实。余拟泄热解毒，先投以黄芩汤：黄芩、白芍各12克，甘草3克，红枣3枚。服药2剂，热退神安痛减，于13日改用红痢枣花汤，连服3剂获安。（江西医药杂志）按语：表邪入里化热，郁于少阳，内迫肠胃，故见热证下利；又有少阳郁热，气机不利，故见腹中急痛而又欲便不得。用黄芩汤清肠胃热以止利，散少阳郁以止痛，有一投两得之妙。现代临床上多用黄芩汤来治疗热利，后世治疗痢疾的著名方剂“芍药场”，即从本方演化而来，所以汪昂《医方集解》称黄芩汤为“万世治利之祖方。”二、呕利刘渡舟医案：王某某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。黄芩10克，白芍10克，半夏10克，生姜10克，大枣7枚,甘草6克。服3剂而病痊愈。（《新编伤寒论类方犯984；123）按语：本案以邪郁少阳为主。少阳有邪，则胆气郁滞，横犯肠胃，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。少阳疏泄不利，气机不畅，则腹痛，里急后重，肛门灼热，正合黄芩加半夏生姜汤之证机，故三投而愈。经方一百首 057、黄芩汤[组成用法]黄芩10～20g、炙甘草6～12g、芍药6～12g、大枣12枚。水煎煮，分三次温服。[方证]1．腹痛下利，或大便不爽，肛门灼热，及身热，口苦。2．舌红苔黄，脉弦。[现代应用]主要用于急性肠炎、结肠炎、菌痢、阿米巴痢疾、子宫附件炎、吐血、衄血等具本方证者。黄芩汤是小方，但其在方剂学上的意义却不小。后世治疗痢疾的著名方剂“芍药汤”，即从本方演化而来，所以汪昂称黄芩汤为“万世治利之祖方”（《医方集解》）。的确，本方对于痢疾而言是常用方。如荒木性次氏治疗28岁妇女，忽然发热恶寒，头痛，下利腹痛，渴而欲饮。下腹胀略重，下利次数频频增加。与桂枝加芍药汤无效，下利愈甚，里急后重，与黄芩汤，立刻痊愈（《古方药囊》）。倪少恒治 王某，男，30岁。患者病初恶寒，后则壮热不退，日赤舌绛，烦躁不安，便下赤痢，微带紫暗，腹中急痛，欲便不得，脉象洪实。拟泄热解毒，先投以黄芩汤：黄芩、白芍各12g，甘草3g，红枣3枚。服药2剂，热退神安痛减，于13日改用红痢枣花汤，连服3剂获安（江西医药杂志，l 965；（9）5：10～1 2）。“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”，半夏、生姜止呕，也是经方惯例。刘渡舟治 王某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病巳愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。黄芩10g，白芍10g，半夏10g，生姜10g，大枣7枚，甘草6g。服3剂而病痊愈（《新编伤寒论类方》，1984，123）。本方治疗痢疾的经验很多，可问题是治疗痢疾的方剂也一样很多，如白头翁汤、葛根芩连汤等，那么又该如何把握本方的使用要点呢?我们不妨从黄芩汤的构成来分析一下。《伤寒论》条文说本方所主的“白下利”是“太阳与少阳合病”，太阳病常用方是桂枝汤，少阳病的常用方为小柴胡汤。本方可以看作桂枝汤去桂枝生姜加黄芩。桂枝生姜发汗解表，今去之可知无表证；加黄芩，当有烦热和血证。也可以看作是小柴胡汤去柴胡、半夏、牛姜、人参加芍药。去柴胡，当无寒热往来，去半夏、生姜当无呕吐，若有呕吐，还当加之，如黄芩加半夏生姜汤；去人参，想必无心下痞硬和不能食等证；加白芍，与甘草相合为芍药甘草汤，当有腹痛，程钟龄谓芍药甘草汤“治腹痛如神”。这就是编者对“太阳与少阳台病、自下利”的理解。我们不妨再结合后世医家的用药经验来理解本方证。公认的观点是：用芍药和黄芩治疗痢疾多有大便不爽、肛门灼热和里急后重，虽有便血但必血色鲜红而质地粘稠。《济生拔萃方》说本方“治泻痢腹痛，或里急后重，身热久不愈，脉洪疾及下痢脓血粘稠”；《类聚方广义》也说本方“治痢疾发热腹痛，心下痞，里急后重，便脓血者”。综上所述，本方治疗痢疾的使用要点是不难掌握的。本方适用于温热证，若属虚寒者，症见舌苔白滑，脉沉而缓，口不干渴者不宜用。其腹证特点为心下痞，腹直肌紧张或见胸胁苦满，其疼痛部位多在脐以下，与诸泻心汤腹痛在脐上脘下有别。葛根芩连汤证除腹痛下利外，常伴头身困重，乏力，胸闷，项背拘急；白头翁汤证除腹痛下利外，里急后重之症更明显，热势更重。本方药量可根据病情轻重而调整，若腹痛甚伴腹胀，大便不爽，可加柴胡、枳实、木香、黄连等。若伴恶心呕吐可加半夏，生姜等。若遇湿食交阻之初痢，可去大枣，加猪芩、茯苓、泽泻、白术、厚朴、陈皮、木香。若腹绞痛甚者，可加重芍药用量。[原文点睛]太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤i之。（172）黄芩三两、芍药二两、甘草二两（炙）、大枣十二枚（掰），上四味，以水二升，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。[注论精选]张路玉：按黄芩汤乃温病之主方，即桂枝汤，以黄芩易桂枝而去生姜也。盖桂枝主在表风寒，黄芩主在里风热，不易之定法也。其生姜辛散非温热所宜，故去之，至于痰饮结聚膈上，又不得不用姜、半，此又不越伤寒法耳（《伤寒缵论》）。柯韵伯：太阳阳明合病，是寒邪初入阳明之经，胃家未实，移寒于脾，故自下利，此阴盛阳虚，与葛根汤辛甘发散以维阳也。太阳少阳合病，是热邪陷入少阳之里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利，此阳盛阴虚，与黄芩汤苦甘相淆以存阴也。凡太少合病，邪在半表者，法当从柴胡桂枝加减。此则热淫于内，不须更顾表邪，故用黄芩以泄大肠之热，配芍药以补太阴之虚，用甘枣以调中州之气（《伤寒来苏集》）。汪昂：此方亦单治下利，机要用之治热痢腹痛，更名黄芩芍药汤。洁占因之加木香、槟榔、大黄、黄连、归尾、官桂，更名芍药汤治下痢。仲景此方遂为万世治痢之祖矣。本方加半夏、生姜，名黄芩加半夏生姜汤，治前证兼呕者，亦治胆腑发咳，呕苦水如胆汁。本方除大枣，名黄芩芍药汤，治火升鼻衄及热痢（《医方集解》）。