『伤寒验案』伤寒名医验案：炙甘草汤 】

炙甘草汤一、心动悸罗谦甫医案；一人年五十余，中气本弱。至元庚辰，六月中病伤寒八九日。医见其热甚，以凉剂下之，又食梨三四枚，痛伤脾胃，四肢冷，时昏债。罗诊之，其脉动而中止，有时自还，乃结脉也。心亦悸动，吃噫不绝，色变青黄，精神减少，目不欲开，独卧恶人语，以炙甘草汤治之。成无己云；补可去弱，人参大枣之甘，以补不足之气；桂枝生姜之辛，以益正气；五脏痿弱，荣卫涸流，湿剂所以润之，故用麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘，润经养血，复脉通心是也。加桂枝、人参急扶正气，生地黄减半，恐伤阳气。服之，不效。罗再思脉病对，莫非药陈腐而不效乎?再于市铺选尝气味厚者，再煎服之，其病减半，再服而愈。按语：第以中气素亏，又误用泻剂，“痛伤脾胃”，后天乏源，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代，心动悸所由来也。方用人参、大枣之甘，以补不足之气；桂枝、生姜之辛，以行不及之阳；麻、胶、麦、地之润，已养己亏之阴‘尤重在炙草一味，主持胃气以资心脉之本源。方得补土生火，滋阴复脉之功，切中本案，力宏效卓。二、脉结代谢映庐医案：吴某某，20岁。咳嗽多痰．微有寒热，缠绵数月，形体日赢，举动气促、似疟非疟，似损非损。温凉补散杂投，渐至潮热，时忽畏寒，咳嗽食少，卧难熟睡。因见形神衰夺，知为内损，脉得缓中一止，直以结代之脉而取法焉。此阳衰阴凝之象，营卫虚弱之证。常思结代之脉，仲景原有复脉汤法，方中地黄、阿胶、麦冬正滋肾之阴以保全；人参、桂枝、大枣、生姜、清酒，正益心之阳以复脉。用以治之，数月沉疴，一月而愈。按语：久病痰嗽，耗气伤阴；又温凉杂投，夺气衰形。痛疾不去．又加新恙，渐成虚劳。潮热、畏寒、少寐、痰嗽、脉象结代，诸症迭现，此心之阴阳两虚之候。惟宜炙甘草汤滋阴和阳，以复脉气。世人惟知仲景为治伤寒之祖，抑知更为治虚劳之祖乎?三、胸痹雷样发医案：韩某某，男，46岁，农民，1983年4月8日就诊。主诉：胸前区闷痛、气短乏力已3月余。症见面色不华，精神疲乏，胸闷作痛，虚烦多汗，心悸失眠，舌淡红，脉结代(期前收缩)。据证分析：患者致富心切，除务农外，又兼养鱼、酿酒等业，虚劳过度，气血虚损而致胸痹，治宜益气通阳，补血养阴，方用炙甘草汤。处方：党参30g，大枣15g，炙甘草10g，生地黄g、麦冬g、阿胶各20g、生姜、桂枝各5g，火麻仁6g，3剂，日1剂。取38度白酒40m1与水同煎，阿胶样化。6日后复诊，精神尚好，心胸舒展，脉无结代，拟红参30g，分3次用冰糖与水炖服，随访末复发。按语：脉证合参，本案为气血两虚之胸痹，治用炙甘草汤益气养血而通脉。方中以炙甘草、党参、麦冬、大枣为君，生地、阿胶为臣。气为血帅，血为气母，是取炙甘草汤复脉之功矣。四、视惑(青光限、中心视网膜炎)姚芳蔚医案；张某某，女，57岁，1953年9月9日初诊。早岁右眼病青盲失明，近年左眼亦感昏蒙，视物如在云雾，眼前茧星满目，时而白光发如电闪，红光发如火焰，红白相衬，飞舞眩惑，因致头目眩晕．睛痛眉骨酸楚，心烦不安。病名神光自现，阳光越散，亦青盲之象也。脉象沉细，舌中光绎，责之阴精亏损，虚阳上浮，心神不宁，孤阳飞越，故而光发乱散，不得内敛。治宜补阴益血，宁神潜阳。处炙甘草汤加龙骨、牡蛎。数服之，病情大见好转，红、白二光几乎消失。但云雾尚见，当再予补益收功，服原方。按语：《灵枢·大惑论》云：“目者，心之使也”，言目睛得心血灌注以养。故心血不足，心气亏耗，目失所滋，而病视惑，以炙甘草汤补益心之气血，目得濡灌而愈。五、失明姚芳蔚医案：沈某某，女，47岁，1957年lo月22日初诊。左眼突然失明，一月于兹。当初先见黑丝垂下，以后逐渐加多，最近一片漆黑，卒物不清，眼酸痛干涩，头亦晕眩，证类目衄，舌淡脉细。良由血淤睛中，光华无法发越。治宜滋阴养血，佐以固涩。方用炙甘草汤去桂姜加黄芩、地榆。仅服5剂，疼痛缓解，目视亦见。改用杞菊地黄九加黄芩、阿胶、地榆治之，视物渐清晰，后以一甲复脉汤巩固之。按语：本案失明由目之血络不固，血溢络外，被于睛中所致。盖目之血络，由心所主，心阴不足，虚火上炎，扰于血络，可致目衄。当以温养心之阴血为主，佐以固涩。用炙甘草场去桂、姜之温，则专事滋补；加黄芩、地榆，以增清热凉血化淤之功。六、目干(干燥综合征)刘莹医案：李某，女，55岁，家属。素有眼干、口干、阴部干燥，畏光等症状合并类风湿性关节炎，双手关节变形，西医诊断“干燥综合征”。对此病尚无有效疗法。此患者眼睑结膜充血，睑缘红肿。泪液分泌试验；零。角膜荧光素染色：角膜上皮点状剥脱。病人有心悸、失眠，十分痛苦，频频滴用人工泪液，服用各种汤药及中成药疗效不佳。病人舌淡红少苔，脉细弱，始以养阴清热方治疗无效，偶得启示用炙甘草汤，眼部症状及粘膜干燥减轻，心悸、失眠减轻，现继续服药，观察疗效，以便进一步研究。(甘肃中医学院学报1992；(4)：33)按语：五脏六腑之精皆上注于目，心之精气不足，同样会致目疾。炙甘草汤用于眼科的指征是：(1)证状：外障见红肿痛，羞明流泪，病势缓，病程长；内障见视物模糊，酸楚疼痛，不能久视。伴头晕目眩、乏力、心悸、畏寒、失眠多梦；(2)舌象：舌淡苔白而润，或淡红少苔，或光绛无苔；(3)脉象：沉细、沉迟、细弱或结代。七、大汗蒋序学医案：陈某，女55岁。平日身体素虚，外出后夜里忽大汗不止，面苍，手足不温，心跳气短，精神萎靡，小便清长，夜难入寐，舌淡苔薄白，脉细弱。脉症台参，此乃阳气虚极，不能温养心阳，致汗出、心跳不安；阳损及阴，心失所儒，故夜难入寐、给予温阳固卫、滋阴益气为治.处方：炙甘草20g，桂枝log，制附子l0g，麦冬12g，阿胶l0g，火麻仁12g，生地黄15g，党参10g，大枣5枚，生姜3片，3剂。药后，汗出止，手足转温，但仍心悸不安。上方进退，继服5剂之后，心悸减轻，但体质较弱。嘱其常服补中益气丸及归脾九，气血双补而愈。按语：汗出于心，心阳不足，可致汗出。汗为心之液，大汗不止，复伤心阴，形成心之阴阳两虚之证，符合炙甘草汤证之病机，用之果效。经方一百首 089、复脉汤（炙甘草汤）[组成用法]炙甘草15～30S、桂枝10—20 s、生姜10～20g、大枣20～30枚、人参10～15g、生地黄60～120g、麦冬15～20g、麻仁15～30g、阿胶10～15g。（黄酒或米酒和水各半，先煎八味，去滓，阿胶另烊后兑入药汁调匀，温服，每日三次。不宜饮酒者，水煎亦可）。[方证]1．脉虚无力、三五不调。2．消瘦、面色憔悴、舌苔薄或无苔。3．倦怠、动悸、虚烦、头昏、多梦或失眠、便秘。[现代应用]1，病毒性心肌炎、冠心病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等心脏病出现期前收缩表现为心动悸、脉结代者；2．其他疾病如甲状腺功能亢进症、复发性口疮、干燥综合征、一氧化碳中毒后遗症、小儿汗证、肺结核、支气管哮喘、青光眼、白内障、玻璃体混浊、肿瘤后期、皮肤皲裂等见有形体羸瘦、皮肤干燥者可以考虑使用本方。[经验参考]从本方主治的经典条文来看，“脉结代，心动悸”无疑是心脏病的心律失常表现，其中又以早搏最为常见。心脏病的心律不齐是本方的主治方向。如周龙妹用炙甘草汤原方原量原煎服法治疗病毒性心肌炎并各种心律不齐24例，服药最少1剂，最多4剂，有效率达87．5％。药物剂量据柯雪帆等用古代衡器（权）和量器直接核算，所得结论1斤＝250g，1两＝15．625g（约减为15g），1升＝200ml。处方：生地250g，炙甘草60g，生姜45g，党参30g，桂枝45g，麦冬45g，麻仁60g，大枣3（）枚，阿胶30e，黄洒1 000 R。煎服法：先将上述前8味药浸泡于1600ml水中近2小[时，然后加入黄酒急火煎煮，滚后改为文火，约煎3小时大约煎到600mi时，去药渣加入早巳浸泡烊化的阿胶，搅拌均匀，此时药汁像稠厚的糖浆，分早中晚3次服用。休息1～2天再服第二剂，此间可将留F的药渣再煎服一次。在此24例中，右90％以上的患者在接受本法治疗前也服用过为期不短的炙甘草汤及其加减方，然效不显著。究其原因，主要在于药物的剂量与是否用酒方面。可见黄酒是不可忽略的药物。本方剂量之大，是临床不多见的，经观察有中数患者服药后略有头昏，想睡觉，但能承受，余无不良反应（上海中医杂志，1989；5：36）。经方家曹颖甫也有丰富的治验，他说“余用本方，无虑百数十次，未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。否则，但觉头眩者为轻，投之更效。推其所以心动悸之理，血液不足故也，故其脉必细小异常……”（《经方实验录》）。有时心脏本身并没有器质性疾病，而是其他疾病造成心脏的节律失常也可表现为本方证，如甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。《橘窗书影》载浅田宗伯治疗一名四十岁妇女，伤寒后，心中动悸甚，咽喉时迫急而少气，咽喉外壅肿如肉瘤（甲状腺肿大），脉虚数，形体羸瘦如柴，腹内虚软如贴（腹部凹陷），饮食不进。其父延余议方，余曰：舍炙甘草汤加桔梗，无适方也。连服其方，数旬动悸渐安，肌肉大生，咽喉壅肿自减，气息爽快，悠闲散步，云之后无恙。浅田宗伯多年的经验总结认为，炙甘草汤能滋养心血，滑润脉络，故不仅治动悸，而且对人迎（在甲状软骨外方，颈动脉搏动处）旁血脉凝滞，气急促迫者，亦有效。另外，本方还用于其他疾病．如范文虎常用炙甘草汤治疗赤眼、视觉模糊等属于阴虚火炎者。炙甘草汤为范文虎常用方剂之一，他认为此方主要作用一是滋阴降火，二是治心悸，脉数或脉结代（上海中医学院主编《近代中医流派经验选集》）。编者则将本方应用于治疗一些肿瘤病人体质虚弱的情况，对于改善体质，提高生存质量也取得了一定的疗效。炙甘草汤治疗心律失常要注意以下几个问题。一是本方并非主治一切心律失常。柯雪帆认为条文淡到“伤寒”二字，提示本方适于外感病造成的心律失常。而病毒性心肌炎恰恰符合这一条件，因而本方应当以病毒性心肌炎为首选疾病。二是脉结代和心动悸应当同时出现，前者是他觉症状，后者是自觉症状，表现为虚里怦怦跳动不能自己。如果单纯出现脉结代而无心动悸则本方效果多不佳。至于脉象除了结代外，在频率上既可以数，也可以迟。三是本方剂量要到位，尤其生地、甘草、桂枝更应大剂量。古之生地黄，即今之鲜地黄；今之生地黄，即古之干地黄。本方中的生地应为鲜地黄，由于鲜生地一般药房不备，可用生地100g以卜；炙甘草也要20g以上，桂枝20～30g。岳美中先生对此有同感，《岳美中医案集》“炙甘草汤治疗心动悸脉结代”一文中谈到了这个问题。文中说“……仲景方药不传之秘在于用量，随处可以体会到，而此方尤显”。《经方实验录》载“唐君居春申，素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已……”四是在煎煮的溶媒方面，一定不能忽视用酒的经典要求。本方煎煮时加“清酒”久煎，则酒力不峻，为虚家用酒之法。据现代药理研究，加酒久煎，有利于药物有效成分析出，且地黄麦冬乃阴柔之品，得酒之辛通，使补而不滞，故柯韵伯说“地黄麦冬得酒良”。观仲景用地黄人煎剂，多用酒煎煮，此也是经方定例。五是除主证外，体质状态也是一个重要客观指征。多有形体消瘦、面容憔悴、皮肤枯燥无光、神情倦怠，容易疲劳，手足烦热，口干，大便秘结等阴虚表现。六是在方证的转化方面，本方证可以由麦门冬汤证发展而来，并可以进一步发展为肾气丸证。本方是一首重要的滋阴方剂，是后世滋阴方的开山鼻祖。其中生地用量达一斤，为仲景群药之冠，不仅滋阴养血，且能通利血脉；虽方名炙甘草汤，但甘草并非主药，地黄才算主药。大枣用至30枚之多，亦为群方之最，补气养血，擅治动悸；其他如麦冬、阿胶、麻仁、人参，皆为补益之药。据报道，对复脉汤煎出液中19种氨基酸含量进行测定，结果表明含有丰富的氨基酸，9种人体必须的氨基酸含量明显高于牛乳、鸡蛋、肉类、面粉和大米。这样一首方剂功在补血养阴复脉，为中医的营养补益剂，“复脉汤”名副其实。不过，虽然是滋阴剂，但并不是单纯用静药，而是动静结合，用七分阴药，三分阳药。阴药为体，阳药为用，避免了呆补的弊端，这种配伍值得我们借鉴。[原文点睛]伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）《千金翼方》炙甘草汤一云复脉汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。（《金匮要略》第六篇附方）《外台》炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。（《金匮要略》第七篇附方）甘草四两（炙）、生姜三两（切）、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两（去皮）、阿胶二两、麦门冬半升（去心）、麻仁半升、大枣三十枚（掰）。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶炀消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。[注论精选]吕震名：君以炙甘草，坐镇中州，而生地、麦冬，麻仁、大枣、人参、阿胶之属，一派甘寒之药，滋阴复液，但阴无阳则不能化气，故复以桂枝、生姜宣阳化阴，更以清酒通经隧，则脉复而悸自安矣（《伤寒寻源》）。尤在泾：脉结是荣气不行，悸则血亏而心无所养，营滞血亏，而更汗出，岂不立槁乎?故虽行动如常，断云不㈩百日，知其阴亡而阳绝也。人参、桂枝、甘草、生姜行身之阳，胶、麦、麻、地行身之阴，盖欲使阳得复行阴小而脉自复也。后人只喜用胶、地等而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶（《金匮要略心典》）。柯韵伯：厥阴伤寒，则相火内郁，肝气不舒，血室干涸，以致营气不调，脉道涩滞而见代结之象。如程郊倩所云：此结者不能前而代替，非阴盛也。凡厥阴病，则气上冲心，故心功悸。此悸动因于脉代结，而手足不厥，非水气为患矣。不得甘寒多液之品以滋阴而和阳，则肝气不息，而心血不生。心不安其位，则悸动不止；脉不复其常，则代结何以调?故用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也。反以甘草名方者，藉其载药人心，补离中之虚以安神明耳。然大寒之剂，无以奉发陈蕃秀之机，必须人参、桂枝，佐麦冬以通脉，姜、枣佐甘草以和营，胶、麻佐地黄以补血，甘草不使速下，清酒引之上行，且生地、麦冬，得酒力而更优也（《伤寒来苏集》）。