P11.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版）要点

《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》要点

大量临床研究已证实抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的效益。目前小剂量阿司匹林（75～150mg/d）广泛用于冠心病、脑血管疾病和周围动脉疾病的治疗，尤其对急性冠脉综合征（ACS）和植入药物洗脱支架（DES)的患者,双联抗血小板治疗﹝阿司匹林联合二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂如氯吡格雷）更为重要。 抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡；其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。临床医生有必要综合评估长期抗血小板的获益和风险。
本共识旨在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意预防消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益。
一、流行病学
2011年中国因PCI需要双联抗血小板治疗的患者超过30万。阿司匹林导致的消化道不良反应包括从轻微消化不良到致命性消化性溃疡出血和穿孔。研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍；阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量有关；氯吡格雷（75mg/d）与阿司匹林（100mg/d）导致消化道出血的危险性相似，相对危险度分别为2.7和2.8。当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用一种抗血小板药物，其风险增加2～3倍。
本节要点： 抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险， 氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林与氯吡格雷联合用药时危险性更高。
二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制
㈠ 阿司匹林
1. 局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，在胃内崩解可刺激并损伤胃黏膜，也可损伤肠黏膜屏障。
2. 全身作用：阿司匹林可抑制胃黏膜的环氧化酶（COX-I和COX-2）的活性，导致前列腺素（PG）生成减少，PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。
㈡ ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）
与阿司匹林不同，这类药不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。
本节要点：阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用，而ADP受体拮抗剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。
三、抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点
㈠ 临床表现 1. 常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 2. 常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔等。
㈡ 抗血小板药物与消化道损伤
1. 多发生在服药后12个月内，3个月时达高峰。 2.随剂量加大，消化道损伤风险明显增加，建议长期服用阿司匹林者应选用最低有效剂量（75～100 mg/d）。 3. 机制上，肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小，但目前尚无相关临床证据； 4.年龄越大，消化道损伤的危险越大。使用小剂量阿司匹林（75mg/d）的患者消化性溃疡发生率：≤65岁为0.1‰，＞65岁者为1.07‰。抗血小板治疗以老年人居多，疗效肯定，使用时应权衡利弊。 5. Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤，在开始长期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测和根除Hp。6. 联合用药时尤应注意消化道损伤的评估与预防。
本节要点：阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，故一旦出血危险较高，对于有用药史的患者，不应忽视任何症状和体征变化。阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加，合并Hp感染和联合用药也增加其危险性。
四、长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
1. 规范抗血小板治疗的适应证
阿司匹林在心血管病二级预防的获益超过风险（即减少心血管病死亡事件明显多于严重出血事件）。但用于一级预防还存在争议，国内外指南一致建议，先对患者做心血管病危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。建议参考“中国心血管病预防指南”：
⑴患有高血压但血压控制在150/90mmHg以下，同时有下列之一者，可应用阿司匹林（75～100mg/d）进行一级预防：①年龄50岁以下，②具有靶器官损害,包括血浆肌酸中度增高,③糖尿病。
⑵ 患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素，如：①