SIMV：synchronized intermittent mandatory ventilation中文名字：同步间歇指令通气。这是国内使用最广泛的模式，没有之一。但是，相信很多临床老师对这个模式的理解依然模糊，成为“最熟悉的陌生人”。首先，同步的意思是什么，和谁同步，是指令通气还是自主呼吸？其次，间歇是什么意思，有什么作用？最后，触发窗是什么意思，有什么作用？这些问题都搞明白了，其实才能说对SIMV熟悉。想要搞明白SIMV，其实要从他的前身说起，那就是IMV(间歇指令通气）。相信很多老师没有听说过IMV模式，下图就是IMV的压力-时间波形示意图（请忽略图画的很差啊
，绿色指令通气，红色自主呼吸）。所有的指令通气都是时间触发，比如设置IMV频率为10次/分，呼吸机就每6秒给一次控制通过，无论患者是否有自主呼吸，这一点和V-A/C是不一样的。还有不一样的地方是：IMV在两个控制通气之间允许患者自主呼吸（CPAP），而容控模式下则不是这样，患者触发的均为控制通气。
由于IMV模式的指令通气是按时间点送气，很容易造成人机对抗，比如上图的第2个自主呼吸（红色波形），患者正在吸气时由于到了IMV的时间触发点，呼吸机就会给予指令送气，造成潮气量过大。第3个自主呼吸波形是患者正在呼气时到了IMV的时间触发点，呼吸机给予指令通气也会造成人机对抗。因此，无论患者在吸气还是在呼气均会造成自主呼吸和IMV指令通气的不同步。为了解决这个问题，工程师就引入了触发窗这个概念。
所谓的触发窗就是把原来IMV按固定时间点送气延长为一个时间段。在这个时间段内呼吸机配合患者呼吸，意思是在触发窗内呼吸机会时刻监测患者是否有自主呼吸，有自主呼吸的话就给予指令通气，没有自主呼吸就在触发窗结束前给予指令通气。触发窗内只允许有一次指令通气（无论患者触发还是触发窗结束前的时间触发），触发窗内一旦触发了指令通气，触发窗的使命就结束了，患者再吸气均为自主呼吸。这样既保证了指令通气的供给又可以和患者保持同步，这个模式就叫同步间歇指令通气。讲到这里我们应该明白了，同步的意思是和指令通气同步，间歇的意思是在两个指令通气之间允许自主呼吸。每次培训这个模式都会有老师和我讨论触发窗的问题，原因其实很简单，不同的品牌设置的规则不一样，每个老师讲的又不一样，就造成了目前的这种理解不一致的局面。其实，我认为即使理解透彻这些规则对我们使用呼吸机帮助也不大，只要我们明白触发窗是干什么的就行了。既然有不同的规则在使用，可能不同的规则对呼吸机的人机同步并没有太大的差别，否则大家都使用同一个规则就行了呗（这里面其实没有专利）。这就像我们临床中的好多指南一样，如果告诉你有很多种方法，其实就是没有最佳方法。比如新冠治疗药物，告诉你一堆，其实都没有什么作用，用哪一个都行（目前来看）。但是，对于触发窗，我个人的理解可能不同的规则还是有一些差别的，因为IMV是按时间点给予指令送气，触发窗可以认为是0，所以触发窗如果设置的特别短就可能会像IMV一样造成人机不同步，但是如果触发窗设定的特别长会不会就很同步呢？我想也不一定，如果触发窗特别长就会造成指令通气非常不规则，患者一样也不舒服。如何把握这个度其实不容易。
SIMV虽然有个触发窗，但是患者一定就会人机同步吗？上图是西班牙著名的Esteban教授做的呼吸机使用习惯调查，发现SIMV模式在全球范围内使用频率其实并不高，而且是逐渐减少的。这是为什么呢？其实SIMV可能会存在非常多的人机不同步。由于该模式在指令通气的基础上允许患者自主呼吸，这就会造成很多的问题。指令通气（也就是控制通气）意味着患者不需要用力吸气而自主呼吸则需要患者努力吸气做功。由于患者并不知道呼吸机每次送气是指令通气还是自主呼吸，这就会造成人机不同步。比如，如果患者认为呼吸机给的是指令通气，他可能就不会用力吸气，可是呼吸机恰恰给的是自主呼吸，下一次吸气患者可能就会吸取教训，触发呼吸机后用力吸气，可结果呼吸机给了个控制通气，这样，呼吸机的想法和患者的想法很难一致，当然会造成很多人机不同步。这也是SIMV在逐步走向衰落的主要原因，很多有呼吸治疗师的ICU很少会使用该模式。
最后再简单说一下该模式两个主要的参数：SIMV频率、△支持压力。很多呼吸机SIMV默认频率只有4-6次/分，有些基层医院的老师从V-A/C更改为SIMV时会使用默认参数，有问题吗？当然，如果此时患者的自主呼吸恢复的不太好的话，只有4-6次/分的自主呼吸根本不能满足患者的需求，而患者可能又没有力量产生足够的潮气量，此时我们会看到呼吸机上总频率会超过30次/分，分钟通气量正常甚至过高。这种情况可能很多老师会碰到，此时自主呼吸虽然很快，但是潮气量很小，甚至不超过200ml，大部分是死腔通气，虽然呼吸机表面上看着还可以，但是患者都在做无效功，可能很快就会出现CO2潴留，呼吸衰竭。
当然，还有另外一个极端，SIMV频率一开始就设20多次，当然也有问题，呼吸机给的MV就可以达到8-10L/min，已经足够患者的需求了，可能患者大部分时间就不会有自主呼吸了，特别是晚上睡眠时，相信呼吸机上都是机控通气，根本就没有起到SIMV模式的作用。到底如何设置呢？记得曾有老师说过，SIMV频率刚开始时占总频率2/3，逐步下调，降到4-6次/分即可进行脱机实验，其实是有一定道理的。比如在V-A/C时患者呼吸频率为20次/分，转为SIMV时，可以把SIMV频率设为12-14次/分，根据患者自主呼吸恢复逐步下调。
△支持压力的设置相对简单一些，需要说明一点，以往单说SIMV时一般是不加△支持压力，这一点我们在阅读文献时需要注意。但是，现在我们应用SIMV都会增加△支持压力（其实应该叫SIMV+PSV模式），这个△支持压力设置的方法其实和上一讲PSV/CPAP原则是一样的。如果我们应用的是V-SIMV，设置的△支持压力产生的潮气量尽量和设置的潮气量一致，如果应用的是P-SIMV，设置的△支持压力尽量和控制压力一致。
好了，SIMV啰嗦的有点多了。小结一下吧，该模式是控制通气和自主呼吸融合的模式，适用于患者有一定的自主呼吸对呼吸肌进行锻炼。使用时需要注意的是SIMV频率和△支持压力的设置。
