肝硬化中西医结合诊治方案
肝硬化（hepatic cirrhosis）是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变、 其特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化，并代之以纤维包绕的假小叶，临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有大量腹水形成。属于中医学“胁痛”“积聚”“徵积”“鼓胀”范畴。
一、分类
（一）西医分类
1．肝炎后肝硬化；
2．胆汁淤积性肝硬化)
3．酒精性肝硬化)
4．血吸虫性肝硬化)
5．心源性肝硬化)
6．其他原因肝硬化。
（二）中医证型
1．肝气郁结证（含肝胃不和、肝脾不调）
（1）主要症候:①胁肋胀痛或窜痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦，或咽部有异物感；④脉弦。
（2）次要症候：①纳差或食后胃脘胀满；②便溏；③腹胀；嗳气；⑤**胀痛或结块。
（3）证型确定：具备主证2项（第1项必备）加次证2项。
2．水湿内阻证
（1）主要症候：①腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹；②胁下痞胀或疼痛；③脘闷纳呆，恶心欲吐；④舌苔白腻或白滑。
（2）次要症候：①小便短少；②下肢浮肿；③大便溏薄；④脉细弱。
（3）证型确定：具备主证2项（第1项必备）加次证1项。
3.湿热蕴结证
（1）主要症候：①目肤黄染,色鲜明；②恶心或呕吐；③口干或口臭；④舌苔黄腻。
（2）次要症候：①脘闷，纳呆，腹胀；②小便黄赤；③大便秘结或粘滞不畅；④胁肋灼痛⑤脉弦滑或滑数。
（3）证型确定：具备主症2 项加次证2项。
4．肝肾阴虚证
（1）主要症候：①腰痛或腰酸腿软；②胁肋隐痛，劳累加重；③眼干涩；④五心烦热或低烧；⑤舌红少苔。
（2）次要症候：①耳鸣、耳聋；②头晕、眼花；③大便干结④小便短赤⑤口干咽燥；⑥脉细或细数。
（3）证型确定：具备主证3项，或主证2项加次证2项。
5．脾肾阳虚证
（1）主要症候：①腹部胀满，入暮较甚；②脘闷纳呆；③阳痿早泄；④神疲怯寒；⑤下肢水肿。
（2） 次要症候： ①小便清长或夜尿频数；②大便稀薄；③面色萎黄或苍白；④舌质淡胖，苔润；⑤脉沉细或迟。
（3）证型确定：具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项。
6．瘀血阻络证
（1）主要症候：①胁痛如刺，痛处不移；②腹大坚满，按之不陷而硬；③腹壁青筋暴露；④肋下积块（肝或脾肿大）；⑤舌质紫暗，或瘀斑瘀点；唇色紫褐。
（2）次要症候：①面色黎黑或晦黯；②头、颈、胸腹红点赤缕；③大便色黑；④脉细涩或芤；⑤舌下静脉怒张。
（3）证型确定：具备主证2项加次证1项。
二、诊断标准
（一）诊断依据
1．主要指征
（1）内镜或食管吞钡X线检查可见食管胃底静脉曲张。
（2）B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉直径≥1.4cm；或脾脏增大，脾静脉直径≥1.0cm。
（3）腹水，伴腹壁静脉怒张。
（4）CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.05，脾大。
（5）腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。
以上除（5）外，其他任一项结合部分次要指征，可以确诊。
2．次要指征
（1）体征：肝病面容（脸色晦黯无华），可见多个蜘蛛痣，肝脏，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性**发育。
（2）化验：一般肝功能异常（血清白蛋白含量下降，A/G倒置，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等），或血清透明质酸（HA）、IV型胶原（IV-C）、III型前胶原肽（PIIIP）、层粘连
蛋白（LN）增高。
以上所列化验指标及体征不必悉备。
（二）病因诊断依据
1．肝炎后肝硬化需有HBV-M（任何一项）或HCV-M（任何一项）阳性，或有明确重症肝炎病史。
2．酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒史。
3．血吸虫性肝硬化需有慢性血吸虫病史。
4。其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断，如长期右心衰竭或下腔静脉阻塞，长期使用损肝药物，自身免疫性疾病2代谢障碍性疾病等。
（三）分期和分级判断依据
1．分期
分代偿期和失代偿期。凡具有较明显的肝功能损害，血浆白蛋白降低（直接胆红素升高，凝血酶原时间延长等）及门脉高压表现，脾肿大（脾功能亢进腹水等）者，可定为失代偿期。
2．分级
按Child（Child-pugh）评分分级，详见表1。
项目 1分 2分 3分
白蛋白 >35 28～35 <28
胆红素μmol/L <34 34～51 >51
凝血酶原时间（活动度％）
腹水 无 轻度 中－重度
肝性脑病 无 1～2级 3～4级
A级：总分5～6分；B 级：总分7～9分；C级：总分≥10分。
三、疗效判定标准
1．显效
疗程（3mo）结束时，①症状完全消失，一般情况良好；②肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失；③肝功能（ALT、胆红素A/G或蛋白电泳）恢复正常；④以上3项指标保持稳定0.5～1a。
2．好转
疗程结束时，①主要症状消失或明显好转；②肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失；③肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。
3.无效
未达好转标准或恶化者。
单项肝功能指标的疗效判定,同显效、好转、无效中有关规定。
四、治疗
（一）治疗原则
肝硬化的治疗应该中西医结合综合性治疗。 首先应针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化者必须戒酒；代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗。 肝硬化早期应积极用中药抗纤维化治疗，晚期应针对并发症治疗。
（二）一般治疗
代偿期患者应适当减少活动，注意劳逸结合，可参加轻工作；失代偿期的患者应卧床休息为主。 饮食以易消化、富含蛋白质和维生素的食物为宜；有腹水时应少盐或无盐；禁酒；避免进食粗糙、坚硬食物；禁用损害肝脏的药物。
（三）中医中药治疗
1．辩证论治
（1）肝气郁结证
治则：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝汤加减。（柴胡、白芍、、枳壳、香附、川芎、陈皮、炙甘草）。
加减：兼脾虚证者加四君子汤；伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子；伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍；肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参；精神困倦，大便溏，舌苔白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁。
（2）水湿内阻证
治则：运脾化湿，理气行水。
方药)实脾饮加减，白术、熟附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、厚朴、木香、草果、薏苡仁、车前子、甘草、。
加减：水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻；气虚明显者加人参、黄芪；胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁。
，-、湿热蕴结证
治则：清热利湿，攻下逐水。
方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减，黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、栀子、大黄、牵牛子（研末冲）、甘草、。
加减：热毒炽盛，黄疸鲜明者加龙胆草、半边莲；腹胀甚，大便秘结者加商陆；小便赤涩不利者加陈葫芦、马鞭草；热迫血溢、吐血、便血者，去厚朴，加水牛角、生地、丹皮、生地榆；昏迷属热入心包者鼻饲安宫牛黄丸。
（4）肝肾阴虚证
治则：滋养肝肾2活血化瘀。
方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减（生地、沙参、麦冬、阿胶（烊）、牡丹皮、当归、赤白芍、枸杞子、川楝子、丹参、桃仁、红花、枳壳）。
加减：内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参；腹胀明显者加莱菔子、大腹皮；阴虚火旺者加知母、黄柏；低热明显者加青蒿、地骨皮；鼻衄甚者加白茅根、旱莲草。
（5）脾肾阳虚证
治则：温补脾肾。
方药：附子理中丸合五苓散，或《济生》肾气丸合五苓散加减（熟附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、猪苓）。偏于脾阳虚者用附子理中丸合五苓散。偏于肾阳虚者用《济生》肾气丸合五苓散。
加减：腹部胀满，食后较甚，在附子理中丸合五苓散基础上加木香、砂仁、厚朴；如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力可在《济生》肾气丸合五苓散基础上加巴戟天、仙灵脾；如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁。
（6）瘀血阻络证
治则：活血行气2化瘀软坚。
方药：膈下逐瘀汤加减（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、乌药、延胡索、牡蛎、郁金、炒五灵脂、枳壳）。
加减：瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭；腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮；若兼见气虚者加白术、人参、黄芪；兼见阴虚者加鳖甲（研末冲服）、石斛、沙参等；兼见湿热者加茵陈、白茅根等。
2．中成药治疗
（1）十枣丸：1。5～3g，晨起空腹温开水冲服，适用于臌胀水饮内聚之实证，得快利后止服。
（2）大温中丸：6～9g，2～3次/d，口服，姜汤送服，适用于臌胀证属脾虚湿盛者。
（3）大黄蟅虫丸：6g，3次/d,口服,适用于瘀血阻络证,正气不虚者。
（4）鳖甲煎丸：6g，3次/d,口服,适用于肝脾血瘀证，正气不虚者。
（5）鳖甲软肝片：4片，3次/d,口服,适用于肝脾血瘀证。
（6）扶正软肝胶囊：4粒，3次/d,口服,适用于肝脾血瘀证,兼正气虚弱者。
3．针灸治疗
（1）肝气郁结证。选期门、内关、太冲，用泻法；兼水湿内停加阳陵泉、水分、气海，平补平泻。
（2）脾虚湿盛证。选脾腧、中脘、足三里、阴陵泉、水分，平补平泻。
（3）脾肾阳虚证。选脾腧、肾腧、水分、足三里、气海，平补平泻。
（4）肝肾阴虚证。选肝腧、肾腧、阴陵泉、三阴交、足三里，平补平泻。
（四）西药治疗
保肝和抗病毒治疗，腹水的处理，食管-胃静脉破裂出血的处理，肝性脑病和肝肾综合征的处理，脾功能亢进及继发性感染的处理，可参见《实用内科学》第11版肝硬化有关章节进行处理。