李智博:OTW球囊·365医学网
目前使用OTW球囊方法有两种：导丝球囊同步和后球囊法。前者，将导丝进入球囊尾腔至球囊顶端并通过导引导管从近端到达血管开口，然后导丝送至狭窄近端，球囊沿导丝进入病变并扩张。如果病变复杂，导丝通过困难，可将球囊导管推送至病变近端提供附加支持和力矩控制。如果病变仍不能通过，术者可将OTW放在合适的位置作为传送导管，采取不同的方式操纵导丝或更换新导丝。后一种技术包括推送导丝通过病变而不带有球囊。该技术使得在注射造影剂时可以观察的更清晰，但不能使用球囊来提高支持力，该方法一般需要300cm长导引导丝，也可使用175-195cm的钢丝加钢丝延长线技术。虽然目前OTW球囊在临床应用当中较少，但由于其特殊结构及功能，在临床中仍有其不可或缺的地位，下面向大家介绍OTW球囊在临床的主要应用。
1 OTW球囊在室间隔化学消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation,PTSMA）中的临床应用
在肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）的患者当中，有部分患者可以通过室间隔化学消融（percutaneous transluminal septal myocardial ablation,PTSMA）闭塞间隔支血管，造成肥厚室间隔缺血、坏死、变薄，使室间隔收缩力下降或丧失，从而心室流出道增宽、梗阻减轻，达到缓解症状和预防猝死目的。
在临床手术过程中，我们不可避免的需要一种既具有可将化学试剂直接注入靶血管的特殊功效的内腔式导管，又必须具备可防止化学试剂（通常为无水乙醇）逆流至主干血管的作用的球囊导管。如此情况，OTW球囊恰恰满足需求而无可替代。
术中确定靶血管后，按PTCA技术操作：将导引导丝送达靶血管远端，沿导丝送入合适直径的OTW球囊至靶血管近端，加压充盈球囊阻塞该血管（通常给4-6个大气压），在球囊持续充盈下（保持初设值），撤出导引导丝，通过球囊中心腔缓慢均速（0.5-1ml/min）注入无水乙醇0.5-3ml（实际注入间隔支血管的量）。通过中心腔注射造影剂以观察有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其他血管、观察该间隔支分布区域大小。球囊充盈以封闭拟消融的间隔支10-15分钟后，若病人心脏听诊杂音明确减轻或压力阶差下降，证明该血管为靶血管。必须注意的是OTW球囊通常选用直径为1.5-2.0mm，长度为10mm以下的短球囊。如果OTW球囊通过困难，可重新选择加硬导引导丝提供较好的支撑力。同时，球囊放置位置要足够深，确保注射的乙醇不会反流进入前降支。相反，如果球囊在间隔支内放得太深，注射的乙醇可能不能消融大部分间隔基底段，导致操作失败。
注射无水乙醇结束，球囊撤压后不要立即撤出球囊。OTW球囊撤出体外的技巧：首先解除其内压力，并回抽加压泵呈负压状态。灌注残存间隔支5-10分钟后（防止无水乙醇逆流至前降支），在X线下轻柔的将球囊撤出间隔支，一旦球囊进入前降支，连接球囊尾端注射器呈负压抽吸状态快速撤离球囊到体外2。
图6-2 ＯＴＷ球囊用于室间隔化学消融
图a：确定靶血管;图b：进入导引导丝至靶血管中段；图c：扩张OTW，注射无水酒精，消融靶血管；图d：术后评价
2 OTW球囊在慢性闭塞性病变（Chronic Total Occlusions）中的临床应用
虽然OTW球囊同时具备交换导丝、快速扩张及可提高导丝支撑力等优点，但慢性闭塞病变通常为稳定病变，术者通常更倾向单独应用具有操作方便等优点的快速交换球囊或对血管损伤较小的微导管。特别在逆行导引钢丝技术中，尽管OTW球囊近期也在不断改进（如Boston的Apex 外轴杆技术改进其推送力），可以为导引钢丝提供较好的支撑，提高导丝穿过病变的能力，但是与微导管相比，后者更柔软（可能导致侧支血管损伤甚至穿孔的几率较OTW球囊小3）和更好地与导引钢丝咬合，从而更顺滑地通过侧支血管4。一些新型微导管具有锥形头端，其病变通过能力明显优于OTW球囊和传统微导管，所以在逆行导丝技术中多采用微导管而不是OTW球囊通过侧支血管5。即使如此，因OTW球囊可提供支撑，快速扩张病变，故在某些特定急重症的介入治疗中仍有特殊位置，如图6-3，LM末端急性血栓，严重影响回旋支，前降支开口慢性闭塞，术中生命体征不平稳，且普通导丝无法通过病变，选择OTW球囊支撑后导丝顺利通过病变，无需更换球囊，迅速开通病变血管，恢复血流。
图6-3 通过ＯＴＷ球囊支撑通过急性ＬＭ末端病变
图a：LM：开口20％狭窄，LM末端见大血栓影，第一幅造影见LAD开口闭塞；LCX次全闭塞，血流TIMI 2级;图b：LAD和LCX开口均有血栓影，第二幅造影见LCX已经闭塞，TIMI 0级；图c：Runthough导丝无法过病变；图d：OTW 2.0-9mm球囊支撑下Miracle 4.5g导丝过病变，预扩张LCX；图e：OTW支撑下Miracle 4.5g导丝过病变，2.0-9mm球囊预扩张LAD；图f：LAD LCX血流均正常，LM血栓明显；图g：LAD LCX支架球囊行kissing balloon；图h：支架术后 右前足
参考文献
1 吕树铮，陈韵岱，冠脉介入诊治技巧及机械选择第2版，2006，6（5）：146-147.
2 高润霖，胡大一，霍勇，张澍，蒋世良，等，卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册，2009,：260-263.
3 George D Dangas,Roxana Mehran,Jeffrey W Moses,Handbook of Chronic Total Occlusions,2009,2(1):123.
4 葛均波，葛雷，等，冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗，2009，3（1）：82-83.
5 马剑英； 葛均波； 葛雷； 钱菊英；经微导管导丝交接技术在逆向开通冠状动脉完全闭塞病变中的应用及体会,2013，6，21，（3）：188-191.