高建忠 | 热药伤阴可致“诸胀腹大”——腹胀医案一则

刘某，女，38岁，农民。1998年10月26日初诊。

自诉头顶闷痛如压10余年，有时连及颈项僵硬不适。头顶怕冷畏风，出门喜戴帽，天冷易流清涕，口中和，不喜饮，食冷则胃脘不舒，大便偏干。察其体瘦，面黄，舌质淡，苔白润，脉沉细。辨证为阳气不足，风寒湿痹。治疗先予祛风散寒胜湿为法，方以羌活胜湿汤加减。处方：羌活10g，防风10g，藁本10g，蔓荆子10g，川芎15g，荆芥穗6g，白芍12g，炙甘草6g。3剂水煎服。

患者服上药3剂后，自觉头顶闷痛明显缓解，于是照原方自行配服。10余年顽疾一朝得效，喜不自胜，自以为多服即可除此病根。当服完14剂时，出现脘腹胀满不适，自以为受寒引起，冲服干姜粉1匙。服后脘腹胀满难忍，整日不减，遂第2次来就诊。

1998年11月10日二诊

自诉头顶闷痛、颈项不适已全无，唯脘腹胀满难忍，饮食不得少进。按其脘腹胀满膨空，诊其六脉，沉细之象。然察其舌，见舌质红，几近无苔，知其燥热伤阴之故。治以养阴清热为法，少佐通降腑气。方以增液汤加味。处方：生地黄12g，玄参12g，麦门冬12g，知母12g，炒槟榔12g。3剂水煎服。

1998年11月13日三诊

脘腹胀满已解，要求继续调补身体，以十全大补汤加减治疗。

按：《素问·异法方宜论》中说：“脏寒生满病”，《金匮要略》中说：“腹胀时减复如故，此为寒，当与温药。”李东垣明确地指出：“大抵寒胀多而热胀少”。腹胀满之症，临床多责之于寒。

腹胀也有属热者。《素问·至真要大论》“病机十九条”中有一条为“诸胀腹大，皆属于热”。张景岳说：“热气内盛者，在肺则胀于上，在脾胃则胀于中，在肝肾则胀于下……”但临床上，腹胀腹大而责之于热者，多见于湿热、痰热、水饮蓄热、肠腑积热等热与有形之邪相合者。无形之热与有形之邪相合，壅滞腹气，致腹胀腹满，此属“有余之证”，“泻之则胀已”（李东垣语）。而本案属温热药伤阴致腹胀腹满，此为“不足之证”，需滋之润之，清润以复其生化则愈。方书多言有余之证，而少论及不足之证。

患者素体阴液不虚，短期药物伤阴，恢复较易。阳明阴伤，故用增液汤加知母清润阳明。症显腹胀，加用炒槟榔顺气除胀。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥