『名医经验』软坚散结法治疗风湿病体会
运用软坚散结法治疗风湿病是指用行气、散结、活血、软坚作用的药物为主组成方剂，治疗痰瘀互结、筋膜粘连、关节僵硬、屈伸不利，或皮下瘀血、郁积成块、破结不散的方法近年来，笔者运用此法治疗风湿病，收到令人满意的效果。
1 临床应用
1．1类风湿关节炎
类风湿关节炎属中医学“鹤膝风”、“历节”等范畴。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《普济本事方·风寒湿痹白虎历节走注诸病》说：“此病多胸膈生痰，久则赤肿，附着肢节，久而不退，遂成历风。”人体正气亏虚之时，易感外邪，痹阻于经络关节，气血流通不畅而致痰瘀蕴阻，久之则癥瘕积聚，不易消散。临床表现为周身关节肿痛僵硬，尤以双手关节为重，伴有活动受限，畸形变，功能障碍。笔者常选用以软坚散结为主，祛风除湿、活血通络为辅的治疗原则。
案例1：患者，女，55岁，2002年3月来诊。主诉：四肢关节肿痛反复发作8年，伴双手关节梭形肿胀，晨僵，活动受限。查类风湿因子：582 Iu／mL。诊断为“类风湿关节炎”。8年来曾间断口服强的松、甲氨蝶呤、来氟米特等药，病情稍有改善，但均因药物不良反应而不能长期坚持，导致病情反复发作。查：舌质黯红有瘀点，苔薄黄，脉滑。辨证为痹证日久，痰瘀互结，痰凝筋骨。处方：海藻20 g，昆布20 g，牡蛎20 g，鳖甲10 g，威灵仙30 g，穿山龙20 g，红花15 g，赤芍15 g，秦艽20 g，羌活20 g，独活20 g，路路通20 g，鸡血藤30 g，甘草lO g。每日1剂，水煎服。方中海藻、昆布、牡蛎、鳖甲软坚散结，其余药味祛风除湿、活血通络。服药1月后症状缓解，间断随证加减治疗，随访1年未见复发。
1．2痛风性关节炎
“痛风”病名由金元四大家之一朱丹溪首先提出。《丹溪心法》日：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也”。《诸病源候论》日：“积聚痼结者……重因饮食不节，寒温不调，邪气重杳，牢痼盘结者也。”由于饮食不节，损伤脾胃，积湿成痰，痰瘀互结阻于关节，阻碍气机运行而成“痹”。大多学者认为本病以肝、脾、肾亏虚为本，湿热痰瘀阻于关节为标。现代医学则认为是痛风石(尿酸盐结晶)沉积在关节、骨骼等处而导致痛风性关节炎发作。痛风石作为一种病理产物，应属于中医“积聚”、 “痞块”范畴。临床上笔者常选用以软坚散结消石为主，辅以清热利湿、活血通络的治疗方法。
案例2：患者，男，40岁，2004年12月来诊。主诉：左足第一跖趾关节肿痛反复发作5年，加重2 d来诊。查血尿酸636 u mol／L，诊断为痛风性关节炎，服用秋水仙碱及乐松片出现恶心呕吐而停药。舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。拟方：海藻20 g，昆布20 g，鳖甲10 g，白芥子10 g，金钱草30 g，海金沙30 g，土茯苓15 g，薏苡仁20 g，赤芍lO g，红花10 g，山慈菇20 g，泽泻20 g，延胡索15 g，威灵仙20 g，甘草10 g。每日1剂，水煎服。同时配合低嘌呤饮食。方中海藻、昆布、鳖甲、白芥子软坚散结，金钱草、海金沙化石消石，其余药味清热利湿、活血通络。服药12剂，患者关节肿痛等症状明显缓解，又于缓解期内间断服用以软坚散结消石为主，滋养肝肾、健运脾土为辅的中药，血尿酸降至357 pmol几。随访2年，病情未见复发。
1．3骨性关节炎
骨性关节炎属中医“骨痹”范畴。骨痹之名首见于《内经》。《素问·长刺节论篇》日：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹”。《中藏经》认为本病多由风寒暑湿之邪入于肾，或嗜欲不节伤肾所致，其日：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”现代医学则认为骨性关节炎是一种以损害关节软骨为特征的慢性关节疾病。临床上，骨性关节炎患者大多为年老之人，且有长期劳损病史。年老之人肝肾不足，筋骨关节失养，加之长期劳损，或不慎感受外邪，致气血不和，瘀血内生，痰瘀搏结，凝聚骨节，聚滞为积而成骨痹。临床表现为四肢关节疼痛，时有肿胀，双膝关节在上下楼或蹲起时疼痛加重。笔者常采用软坚散结、补肾壮骨、活血祛瘀、化痰通络之法。
案例3：患者，女，62岁，2000年10月来诊。主诉：四肢关节沉重疼痛已10年，时常伴有双膝关节肿胀，活动受限；双手远端指间关节可见赫伯登结节，双膝关节可触及骨摩擦音；浮髌试验弱阳性；实验室检查未见异常；拍双膝关节正侧位片显示双侧膝关节髌骨后缘骨质增生变尖，局限密度减低。诊断为双膝骨性关节炎。查患者舌质紫黯，苔薄少滓，脉沉细。拟方：白芥子20 g，鳖甲15 g，海藻20 g，昆布20 g，红花15舀桃仁15函杜仲20 g，牛膝20 g，补骨脂30 g，骨碎补30 g，独活20 g，秦艽20 g，狗脊20 g，威灵仙20 g，甘草10 g。每日1剂，水煎服。方中白芥子、海藻、昆布、鳖甲软坚散结，其余药味补肾壮骨、祛瘀通络。服药2月后，四肢关节肿痛好转，间断调理巩l司疗效，同时配合口服补钙制剂，注意劳逸结合，随访1年未见复发。
2讨论
当人体正气亏虚，六淫之邪侵袭人体，或情志不畅、饮食不节、跌扑外伤，导致脏腑功能失调，气血流通不畅，血不得行、津不得布而为痰为瘀，痰浊瘀血彼此互为影响，层层相因，凝聚成块，日以积大，形成癥瘕、肿块、结节等 。《灵枢·百病始生》谓：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”《丹溪心法·积聚痞块》说：“气不能作块成聚，块乃有形之物，痰与食积、死血而成也。”均说明积聚、癥瘕多由痰瘀凝聚而成。
在风湿病的发病机制中，正气亏虚是发病的根本，邪气侵袭是发病的重要原因，痰浊瘀血既是病理产物，又是致病因素。如痹证日久，痰浊瘀血着骨不去，反复作用于患病关节，导致关节肿大僵硬、畸形、活动受限、功能障碍，此时单纯选用化痰通络、活血祛瘀之法，往往疗效欠佳，加用软坚散结之品方能很好地攻除结滞日久的癥瘕、积聚，改善关节的功能障碍。
笔者在遣方用药时常选用海藻、昆布，软坚散结、化痰破积。海藻，《本草便读》云：“一切瘰疬瘿瘤顽痰胶结之证，皆可用之。”昆布，味咸，《本草汇》谓“能化老痰”。鳖甲软坚散结、滋阴潜阳，《神农本草经》云其“主心腹癥瘕坚积”，现代药理研究显示，其能抑制动物结缔组织增生，提高机体免疫功能 。白芥子能祛经络之痰，并能利气散结，能够吸收机体组织中不正常的渗出物，所以对风湿病患者伴有关节腔积液者尤为适用。牡蛎能软坚以散结块，现代药理研究显示其能净化瘀血，提高免疫力 。此外，笔者在选用软坚散结药物组方治疗风湿病时还喜用威灵仙一药，以其走而不守、通行十二经脉之功消痰破积。
如前所述，中医学认为风湿病的病因为虚、邪、瘀3个方面，正虚是发病的根本，常为虚实夹杂。所以，治疗慢性风湿病多攻补兼施。一般情况下，急性期以祛邪为主，缓解期以扶正为主，应分清主次。软坚散结、化痰通络终归是治标，在病情缓解期，我们还应运用补益正气之法，如：补益气血、补益脾胃、温补肝肾等，调理脏腑功能，调和气血，扶助正气，达到正气存内，邪无留处之目的，从而减少风湿病的复发。
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