往事不堪回首 微笑依旧灿烂—一例重症坏死性胰腺炎救治的外科笔记
专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。
# 题记 #
照片1 大病初愈后小夫妻俩幸福的微笑
在此与大家分享1例年轻小伙子的重症胰腺炎的救治经过，虽然过去3年了，但期间瞬息万变的病情、死亡线上的数次挣扎、各学科医生团队的精诚合作、手术台上的全力以赴，家属哭不完的眼泪、说不完的请求，患者弥留之际渴望求生的眼神，时常在眼前浮现，挥之不去。对于患者及全家曾经受的钻心的煎熬和折磨、医生为之付出的艰辛和担忧，恍如一场噩梦，所以一直不愿意再旧事重提，回味不敢回味的曾经无法忍受的痛苦，揭开心念具毁、曾经绝望的伤疤。但梦醒时分终于回归了幸福，作为一件医患双方绝对信任、精诚合作共同对付病魔的成功案例，终究还是一件有意义的事情，拿出来分享也是一种医师的职责所在；对于其他患者朋友也许有些帮助。心理上对于过去的痛苦做到释然，才是真正的完整意义的康复。重温过去，是为了更好地珍惜现在，勇敢地去拥抱未来。
2018年4月，一位30岁小伙子王小明（为化名）饭后突发严重的上腹疼痛，急在当地医院就诊，无明显好转，持续近40小时后紧急转到上海市同济医院急诊医学科就诊。急诊医生体检发现，患者急性病容，精神状态极差，被动强迫体位，呼吸浅快，45次/分，腹部膨隆，上腹部有明显压痛，肠鸣音消失。腹部CT提示两肺上叶及右肺中叶散在炎症，双侧胸腔积液伴两肺下叶不张，急性胰腺炎伴腹腔积液，两肾周、肾前、胰周、大网膜及肠系膜渗出，右肾小结石，盆腔积液（图1）。抽血结果也符合急性重症胰腺炎的表现，同时伴有转氨酶升高（谷丙转氨酶260U/L，谷草转氨酶140U/L），提示肝功能损伤。
图1 王小明的急诊CT影像 图1a中双侧胸腔积液伴两肺下叶不张（红色箭头），图1b中可见急性胰腺炎伴腹腔积液，两肾周，肾前，胰周，大网膜，肠系膜及盆腔大量渗出（红色箭头）。
小伙子的病情十分严重，被诊断为”急性重症胰腺炎，急性肺损伤，多浆膜腔积液（胸腔，腹腔，盆腔），急性脓毒血症“，被急诊收治入院，抢救工作立刻展开，心电监测监护生命体征，监测24小时出入量及腹内压，面罩吸氧，禁食，胃肠减压，抑酸（奥美拉唑），抑酶（奥曲肽），保肝（还原性谷胱甘肽等），纠正水电解质酸碱失衡，抗感染（头孢他啶加奥硝唑），营养支持（急诊放置了鼻空肠营养管，同时进行肠内和肠外营养），控制血糖等多项措施齐头并进，勉强维持着这个小伙的生命，情况十分凶险，家属万分焦急，不停询问到底为什么一个这么年轻的小伙子突然病得这么严重。夫妻两个大学同学，毕业后分到一个国企工作，辛苦打拼几年下来，终于买了自己的房子和车子，刚刚有了起色，开始回报父母的时候，突然遭此不幸，对家属的打击不亚于五雷轰顶，即将崩溃。
急诊医学科在吴先正主任的带领下，迅速组织普外科肝胆胰病区施宝民主任、影像科郑少强主任、超声科王秀艳主任、介入科徐霁充医生等专家，举行MDT大会诊。
急性胰腺炎常见的原因包括胆囊结石、大量饮酒、高血脂以及其他一些少见的原因，如病毒感染，药物副作用，外伤或手术，寄生虫感染，高钙血症，胰腺先天发育异常，自身免疫疾病等[1]，结合患者的情况，患者抽血结果没有高脂血症，既往也没有大量饮酒的历史，罕见病因暂时也没有证据支持，结合患者存在肝损，因此，最可能引起急性胰腺炎的原因还是胆源性的，虽然CT上没有看到明显的胆囊结石，因为有些结石在CT上不显影；少量的泥沙样结石由于磁共振扫描分辨率偏低、不能薄层扫描，有时候也不容易发现。经过床边B超检查还是证实了胆囊存在泥沙样结石并合并急性胆囊炎。但腹腔内游离积液并不多。
胆囊结石之所以会引起胰腺炎，是因为解剖的关系（图2），肝脏分泌的胆汁通过毛细胆管汇入左右肝管后进入肝总管，胆囊通过胆囊管和肝总管汇合形成胆总管，胆总管向下走行，最终和胰腺的主胰管汇合形成共干，开口于十二指肠乳头，正是由于这个解剖关系，胆囊内一旦形成结石，就有可能通过胆囊管掉入胆总管，阻塞十二指肠乳头出口（图2），导致胰管压力增高，毛细胰管破裂，引起胰腺炎。
既然胆囊结石是这次胰腺炎可能的病因，那是否应该立刻针对相关病因进行治疗呢？患者从当时CT影像上未发现明显胆总管结石，B超只发现胆囊内有泥沙样结石，MRCP检查也未发现胆总管明显扩张及胆总管结石，抽血结果只有肝损表现，胆红素没有升高，因此推测可能是胆囊里的泥沙样结石掉入胆总管后引起胰腺炎，后又通过十二指肠乳头排出，这就像一根火柴点燃了火药桶，引发了火灾，但是在火灾现场已经找不到那根火柴的踪迹了。根据中华医学会急性胰腺炎诊疗的专家共识，伴有胆道梗阻的急性胰腺炎应在入院24小时内行内镜逆行胆胰管造影（ERCP）术[2]，并用取石网篮取石或放入鼻胆管引流，而没有胆总管梗阻证据的急性胰腺炎可暂不行急诊ERCP术[3]，对于伴有胆囊结石的轻症胰腺炎患者，应在当次住院期间行腹腔镜胆囊切除以防止胰腺炎复发[4]，对于伴有胰周积液的重症急性胆源性胰腺炎，应尽量推迟胆囊切除术直至炎症缓解[3]。
尽管给予了强有力的治疗方案，但是患者仍然出现了高热不退的症状，在图3a中，可见从4月12日至5月21日这一个多月的时间里，患者持续高热，体温大于38℃，最高可达39.5℃，患者仍然没有脱离危险，在4月18日（图3a，1号箭头处），复查CT发现患者胰腺周围坏死及渗出较前有所加重（图3b），于是紧急在床边超声引导下做了腹腔穿刺引流，当即引流出褐色脓性液体150毫升（图3c），同时，停用抗生素头孢他啶和奥硝唑，升级为美罗培南和万古霉素，并将腹腔脓液，痰，尿，血等标本送细菌培养及药敏检查，患者体温有所好转，但在4月22日（图3a，2号箭头处），患者体温再次达到39.2℃，痰培养结果回报显示患者痰液中有泛耐药的肺炎克雷伯菌，这是一种对多种抗生素耐药的细菌，目前已经成为威胁人类生命健康的全球问题，统计显示，一旦在重症患者中感染泛耐药肺炎克雷伯菌，30天死亡率高达54.9%[5]，好在药敏试验结果提示，该菌对米诺环素轻度敏感，因此将抗生素方案调整为静滴美罗培南+万古霉素+口服米诺环素，图3a可见，此后患者体温回落到38℃-38.5℃之间，但仍没有正常，5月5日，患者体温再次达到39.5℃（图3a，3号箭头处），我们立刻在B超引导下给患者做了双侧胸腔穿刺引流，使肺腹张，并用药辅助患者排痰，此后患者体温再次回落至38℃。
图3 a.患者4月12日至5月21日体温随日期变化曲线图 b.4月18日CT提示胰周积液较前有所增多 c.4月18日在超声引导下行腹腔穿刺引流术，抽出褐色脓液200ml余 d.5月5日患者再次高热，CT提示双侧胸腔积液及肺不张情况较前有所加重，同日予双侧胸腔积液穿刺引流，一周后拔除胸引管
继续药物治疗，引流冲洗，营养支持等治疗。虽然没高热，但却持续低热，大约一个月后，6月4日，患者体温再次升高到39℃，复查血示:白细胞13X109/l，肝肾功能，电解质，淀粉酶，动脉血气分析均正常，但患者氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）仍小于300，提示患者仍是合并有急性肺损伤的重症胰腺炎，复查腹部CT，如图4a，提示右侧肝肾隐窝及小网膜囊仍有大量坏死组织，此时腹腔穿刺引流管引流量已很少了，每天只有不到20ml褐色液体流出，腹腔引流液培养仍是泛耐药的肺炎克雷伯菌，经多学科讨论，考虑首先需将抗生素升级为替加环素，停用美罗培南，因此抗生素方案变更为静滴替加环素+万古霉素+口服米诺环素，另外，目前单纯引流无法解决患者感染问题，必须剖腹探查，胰周脓肿清创引流，只有腹部炎症得到控制，腹腔压力下降，膈肌才能不被压迫，患者肺部损伤才能得到缓解，最终才能从根本上解决患者的问题。于是，在麻醉科，呼吸科，重症医学科等多科室协同努力下，患者于6月7日接受了腹腔探查+广泛粘连松解+胰腺周围坏死病灶清创引流术+胆囊造瘘术，术中于右上腹胰头处放置双腔引流管一根，胰尾小网膜囊内放置双腔引流管一根，盆腔放置引流管一根，胆囊放置造瘘管一根（图4b，c，d）。
术后第一天，患者复查血，结果提示除了白细胞14.3X109/l，血糖10.5mmol/l，血白蛋白27.9g/l外，其他肝肾功能，电解质，淀粉酶，动脉血气分析等指标均正常，氧合指数大于300，肺功能明显改善，引流管在位并引流通常，胰头和胰尾两根双腔引流管接墙式负压持续冲洗并吸引，每天都能引流出大量坏死组织和脓液，术后患者有一周的时间体温降至37-37.5℃之间，手术取得了明显的效果（图5a,b,c），在术后第三天时，为了避免肠道菌群移位至腹腔，继续予以肠内营养治疗。
图5 a.胆囊造瘘管引流出黄褐色胆汁 b.胰头双腔引流管接墙式负压持续冲洗引流出絮状坏死组织 c.盆腔引流出淡血性清亮液体
然而，事与愿违，又过了一周，患者体温再次突破39.5℃，血培养出表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，抽血示：白细胞17.8X109/l，继续升高，血白蛋白26g/l，血气分析尽管正常，但氧合指数再次下降到300以下，其余指标虽已基本正常，但如果菌血症得不到控制，患者依然会有生命危险。6月21日，患者接受了CT扫描，结果提示患者腹腔内肝肾隐窝和小网膜囊的坏死组织较前已有所减少（如图6a），然而此时患者腹腔冲洗出浑浊的液体，与之前的清亮的腹腔引流液完全不同，无法确定是否合并有肠瘘，家属很紧张，反复询问可能是什么原因，施主任说道，患者是重症胰腺炎，腹腔内渗出液有很强的腐蚀性，加上耐药菌感染，更增强了这种腐蚀能力，很有可能在此基础上发生了肠瘘，需要行消化道造影明确，于是同一天，患者在放射科做了消化道碘油造影检查，如果存在肠瘘的情况，应该可以看到造影剂外渗，从检查结果来看（图6b），患者右上腹确实有一团造影剂浓聚，然而这是否是肠瘘还不能轻易下定论，因为患者体内有胆囊造瘘管，也可能是碘油从消化道反流入胆道导致的右上腹碘油浓聚，为进一步鉴别诊断，又让患者口服了美兰，这是一种无毒无害的蓝色液体，如果有肠瘘，腹腔冲洗液应该会变蓝，然而一天后也并没有发现腹腔冲洗液变蓝。
图6 a.6月21日CT显示引流管在位通畅，肝肾隐窝和小网膜囊坏死组织较前片明显减少 b.消化道碘油造影可见右上腹碘油浓聚（红色箭头）
由于患者病情凶险，当天再次召集各科室专家进行全院讨论，认为患者术后第一周在替加环素为主的抗生素方案和腹腔持续冲洗下，感染得到了控制，但是第二周白细胞进行性升高，且腹腔引流液变浑浊，尽管消化道碘油造影和口服美兰不能完全证实肠瘘的发生，但仍不能除外，而且患者氧合指数再次下降，建议再次剖腹探查，清除坏死组织，明确是否存在肠瘘，在与家属进行了充分沟通并下达了病危通知书后，6月21日，再次对患者做了急诊剖腹探查手术。
手术从原切口进入，术中见原切口开裂，肠管疝入皮下，腹腔致密粘连，伴大量网膜坏死，胰腺尾部可见坏死组织，该坏死组织从小网膜囊胰腺尾部向右蔓延到肝肾隐窝，并沿后腹膜向下直达右侧髂窝，同时见横结肠肝区系膜部分坏死，相应横结肠肠段对系膜缘可见直径2cm穿孔（图7），于是术中决定行大范围坏死组织清创+右半结肠切除+末端回肠造瘘，清除出约1000ml坏死组织，重新在肝肾隐窝，小网膜囊放置双腔引流管，右下腹放置负压引流管，清除坏死组织和胆汁继续送检细菌培养。
图7 a，b 6月21日第二次手术可见腹腔广泛粘连 c,d 可见结肠肝区有2cm穿孔（绿色箭头） e.肝肾隐窝，后腹膜及小网膜囊共清理出约1000ml坏死组织
术中培养发现除了原来的肺炎克雷伯菌外，胆汁中还培养出了泛耐药鲍曼不动杆菌，抗生素改成了超强力的多粘菌素、替加环素、万古霉素组合。同时也培养出了念状假丝酵母菌，于是在原有抗生素基础上，加上了氟康唑抗真菌治疗。
此后患者的经历和上次类似，在经历一周好转后（包括体温，白细胞以及氧合指数好转），患者再次体温升高，6月30日体温再度达到39.5℃，复查血结果和上次也类似，除了白细胞18.3X109/l，氧合指数再次低于300以外，其他指标基本正常，复查腹部CT示（图8a）：右侧肝肾隐窝及小网膜囊坏死组织已明显减少，左侧后腹膜仍有较多坏死组织。
在经历了又一周的治疗，病情逐渐加重，调整药物治疗后仍未见效。此时施宝民主任刚刚到达福州参加全国学术会议，早上了解到检查结果和病人的情况急转下降，无心再开会了。立即建议科内召集多学科讨论，并急请著名的胰腺炎治疗专家、瑞金医院急诊医学科毛恩强教授指导会诊，毛教授看过后建议要急诊再次手术。与家属沟通并同意后，施主任7月8日凌晨一早乘坐福州到上海的第一趟高铁，中午两点赶到医院立即进行第三次行剖腹探查，由于前两次手术均为右侧经腹直肌切口，本次手术决定使用上腹部弧形切口，进腹后见腹腔广泛粘连，松解后见较多脓液聚集于右上腹，吸取脓液留取培养后，继续探查见回肠末端40cm见小肠肠管0.8cm穿孔，由穿孔处置入24F蕈状导尿管造瘘，本次手术还打开了左侧结肠旁沟腹膜，内有脓液和大量坏死组织，上至膈下，下至左侧髂窝，胰体周围及左肾前方均有大量坏死组织（图8b，c，d），最终行腹腔坏死组织清创+近端空肠造瘘+末端回肠蕈状导尿管造瘘术，术后左右四根双腔引流管接墙式负压持续冲洗及吸引，术中细菌培养和上次结果一致，因此术后抗生素方案调整为静滴多粘菌素+替加环素+万古霉素+氟康唑，另使用多粘菌素加入生理盐水中持续腹腔冲洗。
图8 a.第三次术前复查CT见左侧结肠旁沟及后腹膜仍有较多坏死组织（红色箭头） b.7月8日第三次手术前规划手术切口 c.术中发现距末端回肠40cm处可见小肠肠管0.8cm穿孔 d.手术结束关闭上腹部弧形切口
这次术后，患者体温逐步下降，基本上在37-37.5℃维持了近一个月左右，白细胞也进行性下降至正常，氧合指数也终于恢复了正常，根据药敏结果，将抗生素调整为替加环素加哌拉西林舒巴坦，停用氟康唑和万古霉素，因切口血运较差，切口愈合不佳导致部分裂开，于8月24日行腹壁切口清创缝合术。
此后患者进入康复期，饮食恢复，体温正常，精神明显好转。最终，患者顺利出院。从2018年4月发病，到10月出院，患者在鬼门关徘徊了197天（见患者发的感谢信），6次下达病危通知书，4次手术，8次腹腔及胸腔穿刺引流，前后花费100余万元，小小的胆囊结石，差点夺走了这个年轻小伙的性命，离开医院时，家属特地向上海市同济医院肝胆胰腺外科的施宝民、陈泉宁，王晖，刘中砚，林锐医师在内的外科团队、吴先正主任为首的急诊团队、张磊主任带领的重症医学科团队，表示了由衷的感谢。这么多的日日夜夜，并肩作战，医患双方在对抗病魔的殊死搏斗中结下了深厚的友谊。正是在普外科以施宝民教授为核心的团队的协同作战下，多学科团队密切配合，依赖于家属对医生的绝对信任、小伙子顽强的求生和超高的机体修复能力，才创造了这个奇迹，患者出院后4个月，2018年12月，再次住院做了造口还纳手术，这一次属于灾后重建，与前一次的遭受风吹雨打不同，过程平稳，康复顺利。现在患者早就恢复了正常的工作和生活，真所谓“幸福来之不易，且行且珍惜”（图9）
一个手术的成功或者疾病的治愈需要依靠天时、地利、人和，缺一不可。对医生的充分信任；医生的勇敢果断；家属的不离不弃，两个妈妈和一位夫人的爱的熔化；小伙子机体强大的自我修复能力；抗感染的合理和精准运用；营养支持的能量保障；每一个外科干预的时机和方法的准确运用；都是病患康复的基本保障。但无论多么强大的外因，总是通过患者自身这个内因而发挥作用。
附：
急性重症坏死性胰腺炎是一种十分凶险的疾病，由于胰腺本身是分泌消化酶的器官，一旦发炎，就会导致消化酶异位激活，从而对腹腔里的正常组织产生破坏作用，导致腹腔内出现大量坏死组织，而随着正常组织的坏死，又会反过来加重胰腺炎，这也是为什么患者前后做了四次手术，坏死组织仍源源不断产生的原因，这也是重要的致死原因。
而胰腺炎患者在治疗上往往面临两大难题，就是营养关和感染关，由于急性胰腺炎患者经口进食往往会刺激胰腺导致胰腺炎加重，因此其中一个重要措施，就是禁食，通过静脉营养来补充患者营养需求，但是长时间静脉营养，不仅成本高昂，副作用也不容忽视，特别是长时间没有肠内营养，会导致肠道粘膜萎缩，肠道内细菌会转位到腹腔引起感染，这就需要肠内营养和静脉营养同时进行，因此在患者发病的早期，就为患者留置了鼻空肠营养管，通过鼻空肠营养管，向患者肠道内注入营养液，可以有效维持肠道粘膜屏障功能，并有助于控制感染。
除了营养问题外，感染也是另一个重要问题，胰腺炎导致的腹腔内组织坏死为细菌繁殖提供了天然培养基，严重的病情以及长期禁食，患者处在负氮平衡状态，会削弱免疫力，同时也会导致肠道菌群转位，多重因素会导致并加重腹腔感染，而感染又会导致患者出现全身炎症反应综合征，继而出现全身多脏器损伤，比如这位患者就同时出现了双侧胸腔积液以及急性肺损伤，严重者甚至会引起多器官功能衰竭继而导致死亡，控制感染的主流方法是先经验性使用广谱抗生素，再通过血，痰，尿以及腹腔积液或坏死组织的反复送检，细菌培养加药敏试验调整针对性的抗生素，然而，抗生素的广泛应用带来了耐药菌的产生，泛耐药的细菌是人类健康的巨大威胁，也是全球面临的共同挑战，这个患者就很不幸同时感染了泛耐药的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，从而导致反复高热，腹腔坏死进展，进而导致肠穿孔等一系列并发症。
当药物控制不佳，及时有效的外科干预是成功的关键。超声和CT引导下腹腔穿刺引流、腹腔冲洗、腹腔镜下坏死组织清除加引流术、传统的开腹清创、充分置管引流术、空肠造瘘术等等方法，都需要及时、联合、准确的运用。幸运的是，这位患者通过多次穿刺及手术引流及清创，终于使感染得以控制。这次成功救治的过程离不开医疗团队的精湛技术和敢于担当的医者仁心，更离不开患者爱人及妈妈在心理和精神上的巨大支撑和对医生无条件地绝对信任。
这个病例说明了一个问题，那就是要未雨绸缪，特别是胆囊结石，是导致胰腺炎的主要原因之一，很多人会问，什么样的胆囊结石需要手术呢？总体来看，胆囊结石的人群发病率在10%-20%[6]，其中70%的患者无任何临床症状，在这些无症状胆囊结石患者中，每年大约有1%-2%会出现胆绞痛的症状，存在下列情况的无症状胆囊结石患者，建议切除胆囊：胆囊充满型结石，胆囊萎缩，结石超过3cm，瓷化胆囊，胆囊结石合并胆囊息肉，镰状细胞贫血或其他溶血性疾病以及胆囊癌家族史[6]；而有上腹部疼痛症状的胆囊结石，统计显示，这类患者每年有10%的概率并发急性胆管炎或急性胰腺炎，对有症状的胆囊结石患者，我们建议积极行手术治疗[6]，一旦发生急性胰腺炎或急性胆管炎，其死亡率则高达10%-15%[1]，本例患者就是由胆囊泥沙样结石引发急性重症坏死性胰腺炎，差点夺去了这个年轻小伙的生命，而即便是付出了如此巨大的代价保住了生命，对家庭和个人而言，所承受的身体和经济上的压力都是难以言表的！
15%[1]，本例患者就是由胆囊泥沙样结石引发急性重症坏死性胰腺炎，差点夺去了这个年轻小伙的生命，而即便是付出了如此巨大的代价保住了生命，对家庭和个人而言，所承受的身体和经济上的压力都是难以言表的！