一种少见的跖骨头缺血性坏死---Freiberg病
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临床上股骨头缺血坏死大家通常能通过X片一眼看出,但发生在足部的另一种跖骨头坏死,大家却未必能通过X片马上诊断出来。
下面我们先来看一个病例:
患者因左足第二跖趾关节处疼痛3周就诊,无外伤史,查体左第二跖趾关节压痛,较其他跖趾关节明显肿胀,行X片检查可见其左第二跖骨头明显变宽变扁,呈杯状凹陷,向两侧扩展,跖趾关节间隙增宽。是考虑痛风性关节?骨肿瘤?还是退行性关节炎?
再仔细观察患者双足发现其右侧第二跖趾关节虽无明显压痛,但与其他跖趾关节比较仍较肿大,且患者为扁平足,遂建议其拍摄双足正侧位X片,可见双足足弓扁平,第二跖骨头均出现增宽变扁改变。
进一步行CT提示“跖骨头碎裂,关节面变形,关节间隙狭窄,可见游离的小骨块”, MRI提示“右足第二跖趾关节骨髓水肿伴周围软组织水肿”,检查血沉、尿酸等指标检查均正常。结合患者病史,考虑是因扁平足使第二跖骨头负重增加,从而导致的跖骨第二跖骨头无菌性坏死,又称Freiberg病。
Freiberg病
一
概述
Freiberg病,又称跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病,由Freiberg于1914年首次报道6例第二跖骨头“梗死”的病例后命名。其共同病理变化包括跖骨头扁平、塌陷,继而发生跖趾关节的退行性变,并最终演变为跖趾关节骨关节病,其临床表现主要为受累的跖趾关节肿胀,疼痛及活动受限。由于Freiberg病临床进展缓慢,容易被忽略,一旦到了晚期,往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗,因此,早期干预对Freiberg病的预后具有重要意义。
二
病因
目前对跖骨头缺血性坏死的原因尚不十分清楚,但认为都与以下因素密切相关:
①创伤;
②拇外翻。
Heir等认为此病发生在青少年是由于第2跖骨过长,活动度小,在跑跳等大运动量活动中,第2跖骨骨骺很容易受伤,造成骨骺骨折,血运中断,引起跖骨头坏死。Gauthier和Mizel认为拇趾外翻是引发成人第2跖骨头坏死的重要因素。其机制,正常前足负重应力的1/3在第1跖骨头,其下两个籽骨起缓冲庆力和保护跖骨头作用,拇趾外翻时横弓塌陷,负重应力外移第2或第3跖骨头,使其压应力负荷过大,发生软骨下不全骨折,引起跖骨头缺血性坏死,并通过显微镜证实。病人常有走路多或站立久的病史如教师、护士、营业员易患此病,特别是横弓较低,又喜穿高跟鞋者。
三
症状和体征
病变跖趾关节疼痛、肿胀,活动受限,前足着地,该处疼痛加剧,有轻度跛行,后期关节有摩擦音和畸形。
四
辅助检查
X线:受累的跖骨头增宽,密度增高、变薄和扁平,呈杯状凹陷,并向两侧扩展,边缘不齐。跖趾关节间隙增宽,关节内可见游离骨小片,跖骨干增厚。晚期关节有退行性改变。
CT:
①早期:跖骨头骨骺形态不规则,密度不均匀。
②进展期:跖骨头碎裂,关节间隙增宽,跖骨骨干远端增粗、密度增高。
③晚期:跖骨头碎裂,关节面变形,关节间隙狭窄,可见游离的小骨块,可以并发退行性骨关节病。
五
鉴别诊断
①退行性骨关节病:常为多关节受累,主要表现为关节间隙狭窄,跖骨头和对应的趾骨关节面均不光滑,可见关节面下多发小囊变区,与关节面相连,通常没有跖骨头的碎裂。
②痛风:尿酸代谢异常引起尿酸在关节附着点处过量沉积,在足部以第一跖趾关节内侧受累最为常见,表现为偏心性骨质缺损,关节面多完整,结合实验室检查容易鉴别。
六
治疗
对于单一跖趾关节疼痛病人,尤其有以下病史者,更应当高度警惕。创伤,拇外翻等病人,即便X线阴性,亦应考虑进一步作核素骨扫描,它发现在病变较X线灵敏,此期应避免或减少负重,采用行走石膏,2周后可穿带有前足弓垫的鞋子,使负重点后移,可缓解疼痛。若伴有拇外翻,应及时矫正拇趾外翻,恢复正常的生物力学轴线,减轻第2跖骨头的负重应力,并对第2跖骨头进行钻孔进行钻孔减压或截骨术,阻止病变的进一步发展。病变晚期疼痛严重,妨碍行走可选用近侧趾骨的近端1/3切除,关节面修整,游离体摘除关节成形术或Swanson硅胶假体置换术。
参考文献 [1]余霄,俞光荣.Freiberg病的研究现状[J].中华外科杂志,2012,50(5):464-467.